Bisphosphonate und Zahnextraktion: Osteoporose-Medikamente, Denosumab und das Risiko einer Kiefernekrose

Was ist eine medikamentenassoziierte Kiefernekrose (MRONJ)?

Die medikamentenassoziierte Kiefernekrose (MRONJ, vom englischen medication-related osteonecrosis of the jaw) ist freiliegender, abgestorbener Knochen des Ober- oder Unterkiefers, der länger als 8 Wochen nicht abheilt. Das Positionspapier der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) von 2022 verlangt für die Diagnose, dass drei Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind.

Nach Angaben der AAOMS betrifft die Kiefernekrose in etwa 75 % der Fälle den Unterkiefer und in 25 % den Oberkiefer. Früher sprach man von einer bisphosphonatassoziierten Kiefernekrose; der Name wurde geändert, als ähnliche Veränderungen nach Denosumab und anderen Medikamenten beschrieben wurden.

• Eine aktuelle oder frühere Behandlung mit einem antiresorptiven Medikament, allein oder zusammen mit immunmodulierenden oder antiangiogenen Medikamenten.
• Freiliegender Knochen oder Knochen, der sich mit einer Sonde durch eine Fistel im Kiefer- und Gesichtsbereich ertasten lässt, und zwar seit mehr als 8 Wochen.
• Keine frühere Bestrahlung der Kiefer und keine Tumormetastasen in den Kieferknochen.

Welche Osteoporose-Medikamente sind beim Zahnarzt wichtig?

Für den Zahnarzt sind antiresorptive Medikamente wichtig, also solche, die den Knochenabbau hemmen: Bisphosphonate, Denosumab und das neuere Romosozumab. Nach den schottischen SDCEP-Leitlinien gelten Menschen, die nur Calcium oder Vitamin D einnehmen, nicht als gefährdet für eine Kiefernekrose.

Bisphosphonate binden sich an den Knochen und bleiben laut SDCEP jahrelang im Körper, deshalb fragt der Zahnarzt auch nach früher eingenommenen Medikamenten. Die Wirkung von Denosumab auf den Knochenumbau lässt innerhalb einiger Monate nach; SDCEP behandelt den Patienten noch 9 Monate nach der letzten Dosis so, als stünde er weiterhin unter Therapie.

Wenn Sie sich nicht an den Namen des Medikaments erinnern, kann der Zahnarzt fragen, ob Ihnen jemals ein Knochenmedikament verschrieben wurde, ob Sie einmal pro Woche eine Tablette nehmen oder ob Sie eine Infusion für die Knochen bekommen. Solche Hilfsfragen schlägt SDCEP vor.

• Bisphosphonate als Tabletten, oft einmal wöchentlich eingenommen: Alendronsäure, Risedronsäure und Ibandronsäure.
• Bisphosphonate als intravenöse Infusion, zum Beispiel Zoledronsäure, die bei Osteoporose einmal im Jahr gegeben wird.
• Denosumab als Spritze unter die Haut alle 6 Monate; in einer anderen, monatlich gegebenen Dosis wird es bei Patienten mit Knochenmetastasen eingesetzt.
• Romosozumab als Spritzen unter die Haut, eingesetzt zur Vorbeugung von Knochenbrüchen bei Frauen mit Osteoporose.

Wie hoch ist das Risiko einer Kiefernekrose bei Osteoporose und wie hoch bei Krebs?

Bei der Behandlung einer Osteoporose hängt das MRONJ-Risiko vom Medikament ab: Die AAOMS (2022) nennt 0,02 bis 0,05 % für Bisphosphonate und 0,04 bis 0,3 % für Denosumab. Bei einer onkologischen Behandlung mit höheren Dosen und oft weiteren belastenden Medikamenten ist es deutlich höher, meist unter 5 %; Schätzungen aus der Osteoporose lassen sich nicht auf die Behandlung von Knochenmetastasen übertragen.

In Osteoporose-Studien traten Nekrosen auch in den Placebogruppen auf (0 bis 0,02 %), das Risiko unter Bisphosphonaten überschneidet sich also mit dem Risiko von Menschen ohne Medikament. Die Tabelle stellt die Schätzungen der AAOMS zusammen, die dritte Spalte beschreibt das übliche Vorgehen nach SDCEP und AAOMS.

Neben dem Behandlungsgrund selbst erhöhen die Behandlungsdauer, die gleichzeitige Einnahme von Glukokortikoiden (Steroiden) sowie Entzündungen des Zahnhalteapparats oder des Gewebes um die Wurzelspitze das Risiko. Bei Krebspatienten unter Zoledronsäure war das Tragen einer Prothese mit einem höheren Risiko verbunden (Odds Ratio 4,9).

Welche Beschwerden können auf eine Kiefernekrose hinweisen?

Typisches Zeichen einer Kiefernekrose ist freiliegender Knochen, der im Mund sichtbar ist, oder eine Wunde nach einer Zahnentfernung, die nach 8 Wochen noch nicht verheilt ist. Im frühen Stadium, das die AAOMS als Stadium 0 bezeichnet, ist noch kein Knochen zu sehen, und die Beschwerden sind unspezifisch.

Dieselben Beschwerden haben auch viele gewöhnliche Ursachen, etwa eine trockene Alveole, eine Nasennebenhöhlenentzündung oder eine Parodontitis; die AAOMS nennt sie als häufige Fehldiagnosen. Melden Sie die Beschwerden dem Zahnarzt und erwähnen Sie Ihre Medikamente, denn die SDCEP-Leitlinien empfehlen, dass Patienten solche Anzeichen so schnell wie möglich mitteilen.

• Zahnschmerzen ohne erkennbare Ursache im Zahn oder dumpfe Knochenschmerzen, die manchmal in die Gegend des Kiefergelenks ausstrahlen.
• Lockere Zähne, die sich nicht durch eine Parodontitis erklären lassen.
• Eine Schwellung im Mund oder im Gesicht, Eiter oder eine Fistel am Zahnfleisch.
• Taubheit, Kribbeln oder ein verändertes Gefühl an Lippe oder Kinn.
• Schmerzen in der Gegend der Kieferhöhle.
• Ein Zahnfach nach einer Extraktion, das nach 8 Wochen noch nicht verheilt ist.

Warum lohnt sich ein Zahnarztbesuch vor Beginn der Behandlung?

Ein Zahnarztbesuch vor Beginn einer antiresorptiven Behandlung verringert die Wahrscheinlichkeit, dass später Zähne entfernt werden müssen. Die AAOMS (2022) zitiert eine Studie an Patienten mit Prostatakrebs und Knochenmetastasen, in der eine regelmäßige zahnärztliche Betreuung mit einem 2,5-fach geringeren relativen Risiko einer Nekrose verbunden war als eine Behandlung erst nach dem Auftreten von Beschwerden.

Bei Krebspatienten empfiehlt die AAOMS vor der ersten Dosis eine vollständige zahnärztliche Untersuchung mit Röntgenbefund und die Entfernung von Zähnen, die nicht zu retten sind. Wenn der Allgemeinzustand es zulässt, beginnt die Medikation erst nach der Abheilung der Wunden.

Bei Osteoporose ist das Risiko deutlich geringer, Eile ist also nicht nötig. Die SDCEP-Leitlinien empfehlen dennoch, sich vor Beginn der Behandlung oder so bald wie möglich danach um die Zähne zu kümmern und Zähne mit schlechter Prognose ohne Verzögerung zu entfernen. SDCEP schlägt außerdem die Empfehlungen aus der folgenden Liste vor.

• Schränken Sie süße Snacks und Getränke ein.
• Putzen Sie die Zähne gründlich mit fluoridhaltiger Zahnpasta.
• Hören Sie mit dem Rauchen auf und trinken Sie weniger Alkohol.
• Gehen Sie regelmäßig zu zahnärztlichen Kontrollen.
• Lassen Sie eine Prothese, die auf die Schleimhaut drückt, anpassen oder erneuern.

Kann man unter Bisphosphonaten einen Zahn ziehen lassen?

Ja, unter Bisphosphonaten kann ein Zahn gezogen werden, und bei Menschen, die wegen Osteoporose behandelt werden, ist das Risiko einer Nekrose nach der Extraktion gering: Die AAOMS (2022) nennt 0 bis 0,15 %. Unter Denosumab bei Osteoporose lag es bei 1 % und bei Krebspatienten unter Bisphosphonaten bei 1,6 bis 14,8 %, wobei die meisten Schätzungen zwischen 1 und 5 % liegen.

Die SDCEP-Leitlinien teilen Patienten in eine Gruppe mit geringem und eine mit höherem Risiko ein. Ein geringes Risiko haben Menschen, die wegen Osteoporose kürzer als 5 Jahre mit Bisphosphonaten oder mit Denosumab behandelt werden, ohne Steroide; bei ihnen wird eine einfache Extraktion wie üblich durchgeführt. Ein höheres Risiko haben Krebspatienten, Menschen nach einer früheren Kiefernekrose sowie Menschen, die länger als 5 Jahre oder zusammen mit Steroiden Bisphosphonate erhalten.

In der Gruppe mit höherem Risiko sucht der Zahnarzt zuerst nach einem Weg, den Zahn zu erhalten: Er belässt zum Beispiel eine entzündungsfreie Wurzel im Kiefer und behandelt sie mit einer Wurzelkanalbehandlung, statt sie zu entfernen. Ist die Extraktion trotzdem die geeignetste Behandlung, wird sie durchgeführt, und der Patient kommt nach 8 Wochen zur Kontrolle der Heilung wieder.

SDCEP empfiehlt nach einer Extraktion weder Antibiotika noch antiseptische Mundspülungen allein zur Vorbeugung einer Kiefernekrose, weil Belege für ihre Wirksamkeit zu diesem Zweck fehlen. Die AAOMS führt sie unter den möglichen vorbeugenden Maßnahmen auf, deshalb entscheidet der Arzt im Einzelfall über ein solches Medikament.

Muss man Bisphosphonate oder Denosumab vor einer Zahnentfernung absetzen?

Setzen Sie Ihr Osteoporose-Medikament vor dem Zahnarzttermin nicht eigenmächtig ab. Eine Therapiepause, die sogenannte Medikamentenpause (Drug Holiday), ist umstritten: Das AAOMS-Gremium war 2022 in dieser Frage zu gleichen Teilen gespalten, und SDCEP schreibt, es gebe keine Belege dafür, dass eine Pause bei Bisphosphonaten das Risiko senkt, weil diese Medikamente jahrelang im Knochen verbleiben.

Laut SDCEP entscheidet über eine Pause der Arzt, der das Medikament verordnet hat, und der Zahnarzt sollte den Patienten nicht von der Behandlung abbringen. Die AAOMS betont, dass bei Osteoporose der Nutzen der Frakturvorbeugung das Risiko einer Kiefernekrose überwiegt.

Bei Denosumab ist besondere Vorsicht geboten, denn nach dem Absetzen beschleunigt sich der Knochenverlust, und das Risiko multipler Wirbelbrüche steigt. SDCEP lässt zu, einen nicht dringenden Eingriff einen Monat vor der nächsten Spritze zu planen und die folgende Dosis erst nach der Abheilung zu geben. Wenn der Arzt beschließt, das Medikament zu pausieren, nennt die AAOMS für den Eingriff einen Zeitpunkt 3 bis 4 Monate nach der letzten Dosis und die Wiederaufnahme 6 bis 8 Wochen danach; den Termin legt man immer mit dem behandelnden Arzt fest.

Bisphosphonate und Implantate: Ist bei Osteoporose ein Implantat möglich?

Bei einer mit Bisphosphonaten behandelten Osteoporose ist ein Implantat nicht kontraindiziert: Die SDCEP-Leitlinien schreiben, dass eine Implantation bei Menschen mit Osteoporose derzeit nicht kontraindiziert ist. Die AAOMS (2022) empfiehlt, dass der Patient vor dem Eingriff eine informierte Einwilligung gibt, die das geringe Risiko einer Kiefernekrose sowie eines frühen und späten Implantatverlusts umfasst, und danach dauerhaft und langfristig kontrolliert wird.

Die Datenlage ist uneinheitlich. Einige Übersichten zeigen ein höheres Risiko bei Implantaten im Seitenzahnbereich der Kiefer, wenn die Behandlung mit Bisphosphonaten länger als 3 Jahre dauert und Steroide hinzukommen, andere zeigen keinen Anstieg. Eine Nekrose um ein Implantat trat meist spät auf, nach mehr als 12 Monaten, oft bei Implantaten, die vor Beginn der Behandlung gesetzt worden waren.

Bei Krebspatienten, die antiresorptive Medikamente parenteral erhalten, empfiehlt die AAOMS, auf Implantate zu verzichten. Weitere Faktoren, die die Haltbarkeit eines Implantats beeinflussen, beschreibt der Artikel darüber, ob Implantate ein Leben lang halten.

So läuft es bei DentalBlue ab

Bei DentalBlue in Białystok kann eine Beratung vor einer antiresorptiven Behandlung oder vor einem geplanten Eingriff eine Untersuchung, eine Panoramaaufnahme oder eine DVT (CBCT) aus der eigenen Röntgenabteilung der Klinik und einen schriftlichen Behandlungsplan umfassen. In der Preisliste der Klinik kostet „Wizyta bez bólu“ (Termin ohne Schmerzen: Panoramaaufnahme, Beratung, Untersuchung und schriftlicher Behandlungsplan) 300 zł.

Chirurgische Eingriffe werden unter örtlicher Betäubung oder, bei Patienten, die dafür als geeignet eingestuft wurden, unter Vollnarkose durchgeführt. Bringen Sie zum Termin den Namen des Medikaments mit, die Angabe, seit wann Sie es einnehmen, und das Datum der letzten Dosis oder Infusion. Der endgültige Umfang und die Kosten werden bei der Beratung festgelegt, und die Preise können sich ändern.