Бисфосфонаты и удаление зуба: препараты от остеопороза, деносумаб и риск остеонекроза челюсти

Что такое медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ)?

Медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ, от английского medication-related osteonecrosis of the jaw) представляет собой обнажённую омертвевшую кость верхней или нижней челюсти, которая не заживает дольше 8 недель. Позиционное заявление Американской ассоциации оральных и челюстно-лицевых хирургов (AAOMS) 2022 года требует для диагноза одновременного выполнения трёх условий.

По данным AAOMS, примерно в 75% случаев остеонекроз поражает нижнюю челюсть, а в 25% верхнюю. Раньше его называли остеонекрозом, связанным с бисфосфонатами; название изменили, когда похожие изменения описали после деносумаба и других препаратов.

• Текущее или прошлое лечение антирезорбтивным препаратом, отдельно или вместе с иммуномодулирующими или антиангиогенными препаратами.
• Обнажённая кость или кость, которую можно прощупать зондом через свищ в челюстно-лицевой области, сохраняющиеся более 8 недель.
• Отсутствие облучения челюстей в прошлом и отсутствие метастазов опухоли в кости челюстей.

Какие препараты от остеопороза важны для стоматолога?

Для стоматолога важны антирезорбтивные препараты, то есть тормозящие разрушение кости: бисфосфонаты, деносумаб, а также более новый ромосозумаб. Согласно шотландским рекомендациям SDCEP, люди, которые принимают только кальций или витамин D, не входят в группу риска остеонекроза челюсти.

Бисфосфонаты связываются с костью и, как пишет SDCEP, остаются в организме годами, поэтому стоматолог спрашивает и о препаратах, которые вы принимали раньше. Действие деносумаба на перестройку кости ослабевает в течение нескольких месяцев; SDCEP рассматривает пациента как продолжающего лечение в течение 9 месяцев после последней дозы.

Если вы не помните название препарата, стоматолог может спросить, назначали ли вам когда-нибудь лекарство для костей, принимаете ли вы таблетку раз в неделю или получаете ли капельницу для укрепления костей. Такие наводящие вопросы предлагает SDCEP.

• Бисфосфонаты в таблетках, которые часто принимают раз в неделю: алендроновая, ризедроновая и ибандроновая кислота.
• Бисфосфонаты для внутривенного введения, например золедроновая кислота, которую при остеопорозе вводят раз в год.
• Деносумаб в подкожной инъекции каждые 6 месяцев; в другой дозе, которую вводят ежемесячно, его применяют у больных с метастазами опухоли в кости.
• Ромосозумаб в подкожных инъекциях, который применяют для профилактики переломов у женщин с остеопорозом.

Насколько велик риск остеонекроза при остеопорозе и при онкологическом заболевании?

При лечении остеопороза риск MRONJ зависит от препарата: AAOMS (2022) приводит от 0,02 до 0,05% для бисфосфонатов и от 0,04 до 0,3% для деносумаба. При онкологическом лечении, с более высокими дозами и часто другими отягощающими препаратами, риск заметно выше, обычно менее 5%; оценки для остеопороза нельзя переносить на лечение метастазов в кости.

В исследованиях остеопороза остеонекроз встречался и в группах плацебо (от 0 до 0,02%), поэтому риск при бисфосфонатах накладывается на риск людей, не принимающих препарат. Таблица сопоставляет оценки AAOMS, а третья колонка описывает типичную тактику по SDCEP и AAOMS.

Помимо самого показания к лечению, риск повышают длительность терапии, одновременный приём глюкокортикоидов (стероидов) и воспаление пародонта или тканей у верхушки корня. У онкологических больных, получавших золедроновую кислоту, ношение протеза было связано с более высоким риском (отношение шансов 4,9).

Какие симптомы могут указывать на остеонекроз челюсти?

Типичный симптом остеонекроза челюсти: обнажённая кость, видимая во рту, или лунка после удаления зуба, которая через 8 недель всё ещё не зажила. На раннем этапе, который AAOMS называет стадией 0, кость ещё не видна, а симптомы неспецифичны.

Те же симптомы бывают и при многих обычных причинах, таких как альвеолит (сухая лунка), синусит или заболевание пародонта; AAOMS называет их частыми источниками диагностических ошибок. Сообщите о них стоматологу и расскажите о препаратах, потому что рекомендации SDCEP советуют пациентам сообщать о таких сигналах как можно быстрее.

• Зубная боль без видимой причины в самом зубе или тупая боль в кости, иногда отдающая в область височно-нижнечелюстного сустава.
• Расшатывание зубов, которое не объясняется заболеванием пародонта.
• Отёк во рту или на лице, гной или свищ на десне.
• Онемение, покалывание или изменённая чувствительность губы или подбородка.
• Боль в области верхнечелюстной пазухи.
• Лунка после удаления, которая через 8 недель всё ещё не зажила.

Почему стоит сходить к стоматологу до начала лечения?

Визит к стоматологу до начала антирезорбтивной терапии снижает вероятность того, что позже придётся удалять зубы. AAOMS (2022) приводит исследование больных раком предстательной железы с метастазами в кости, в котором регулярное стоматологическое наблюдение было связано с в 2,5 раза меньшим относительным риском остеонекроза, чем лечение только после появления жалоб.

Онкологическим больным AAOMS рекомендует полное стоматологическое обследование с рентгенологической оценкой до первой дозы и удаление зубов, которые невозможно сохранить. Если общее состояние позволяет, препарат начинают только после заживления ран.

При остеопорозе риск значительно ниже, поэтому спешка не нужна. Тем не менее рекомендации SDCEP советуют привести зубы в порядок до начала лечения или как можно скорее после него, а зубы с плохим прогнозом удалить без промедления. SDCEP предлагает также советы из списка ниже.

• Ограничьте сладкие перекусы и напитки.
• Тщательно чистите зубы пастой с фтором.
• Бросьте курить и ограничьте алкоголь.
• Регулярно ходите на стоматологические осмотры.
• Исправьте или замените протез, который давит на слизистую оболочку.

Можно ли удалить зуб при приёме бисфосфонатов?

Да, при приёме бисфосфонатов зуб удалить можно, а у людей, которые лечатся от остеопороза, риск остеонекроза после удаления невелик: AAOMS (2022) приводит от 0 до 0,15%. При деносумабе, применяемом при остеопорозе, он составлял 1%, а у онкологических больных, получающих бисфосфонаты, от 1,6 до 14,8%, причём большинство оценок укладывается в диапазон от 1 до 5%.

Рекомендации SDCEP делят пациентов на группы низкого и более высокого риска. Низкий риск у людей, которые лечатся от остеопороза бисфосфонатами менее 5 лет или деносумабом, без стероидов; им простое удаление проводят как обычно. Более высокий риск у онкологических больных, у людей, перенёсших остеонекроз, а также у тех, кто получает бисфосфонаты более 5 лет или вместе со стероидами.

В группе более высокого риска стоматолог сначала ищет способ сохранить зуб, например оставляет корень без воспаления и лечит его каналы вместо удаления. Если удаление всё же остаётся наиболее подходящим лечением, его проводят, а пациент возвращается через 8 недель для оценки заживления.

SDCEP не рекомендует антибиотик или антисептические полоскания после удаления только для профилактики остеонекроза, потому что нет доказательств их эффективности для этой цели. AAOMS называет их среди возможных профилактических мер, поэтому вопрос о препарате врач решает индивидуально.

Нужно ли отменять бисфосфонаты или деносумаб перед удалением зуба?

Не отменяйте препарат от остеопороза самостоятельно перед визитом к стоматологу. Перерыв в лечении, так называемые лекарственные каникулы, остаётся спорным: в 2022 году эксперты AAOMS разделились в этом вопросе поровну, а SDCEP пишет, что нет доказательств того, что перерыв в приёме бисфосфонатов снижает риск, поскольку эти препараты сохраняются в кости годами.

По SDCEP, решение о перерыве принимает врач, который назначил препарат, а стоматолог не должен отговаривать пациента от лечения. AAOMS подчёркивает, что у людей с остеопорозом польза от профилактики переломов перевешивает риск остеонекроза.

С деносумабом соблюдают особую осторожность, потому что после его отмены ускоряется потеря костной массы и растёт риск множественных переломов позвонков. SDCEP допускает планирование несрочного вмешательства за месяц до следующей инъекции и введение следующей дозы только после заживления. Если врач решит приостановить препарат, AAOMS указывает на вмешательство спустя от 3 до 4 месяцев после последней дозы и возобновление приёма спустя от 6 до 8 недель после него; срок всегда определяют вместе с лечащим врачом.

Бисфосфонаты и имплантаты: можно ли ставить имплантат при остеопорозе?

При остеопорозе, который лечат бисфосфонатами, имплантат не противопоказан: рекомендации SDCEP указывают, что установка имплантата у людей с остеопорозом в настоящее время не противопоказана. AAOMS (2022) рекомендует, чтобы перед вмешательством пациент дал информированное согласие, учитывающее небольшой риск остеонекроза, а также ранней и поздней потери имплантата, а затем оставался под постоянным долгосрочным наблюдением.

Данные неоднозначны. Часть обзоров указывает на более высокий риск при имплантатах в боковых отделах челюстей, когда лечение бисфосфонатами длится более 3 лет и сопровождается приёмом стероидов, другие не выявляют повышения риска. Остеонекроз вокруг имплантата чаще всего возникал поздно, спустя более 12 месяцев, нередко у имплантатов, установленных до начала лечения.

Онкологическим больным, которые получают антирезорбтивные препараты парентерально, AAOMS рекомендует избегать установки имплантатов. Другие факторы, влияющие на долговечность имплантата, описывает статья о том, служат ли имплантаты всю жизнь.

Как это устроено в DentalBlue

В DentalBlue в Белостоке консультация перед антирезорбтивной терапией или перед запланированным вмешательством может включать осмотр, панорамный снимок или томографию КЛКТ (CBCT) в собственном рентгенологическом отделении клиники и письменный план лечения. В прайс-листе клиники позиция «Wizyta bez bólu» (визит без боли: панорамный снимок, консультация, осмотр и письменный план лечения) стоит 300 zł.

Хирургические вмешательства проводят под местной анестезией или, у пациентов с допуском, под общей анестезией. Возьмите на визит название препарата, сведения о том, с какого времени вы его принимаете, и дату последней дозы или инфузии. Окончательный объём и стоимость определяют на консультации, а цены могут измениться.