Зубы при химиотерапии и лучевой терапии: лечение до, во время и после онкологического лечения

Зачем нужен стоматолог перед онкологическим лечением?

Визит к стоматологу перед химиотерапией или лучевой терапией позволяет вылечить очаги инфекции до снижения иммунитета или облучения кости. Американский институт NIDCR (2024) рекомендует обратиться к стоматологу примерно за месяц до начала лечения и передать ему контакты онколога.

Рекомендации MASCC/ISOO 2020 года по мукозиту считают стоматологическую оценку и необходимое лечение до терапии желательными для снижения риска местных и общих инфекций, источником которых служат зубы. Обзор Национального института рака США (NCI) добавляет, что лечение зубов до терапии может существенно уменьшить инфекционные осложнения.

Если для лечения костных метастазов планируются антирезорбтивные препараты, например золедроновая кислота или деносумаб, осмотр до первой дозы приобретает дополнительное значение. Об этом рассказывает статья о препаратах от остеопороза и стоматологическом лечении.

Лечение зубов перед облучением: что и когда нужно сделать?

Перед облучением головы и шеи рекомендации ISOO, MASCC и ASCO 2024 года настоятельно советуют стоматологическую оценку, чтобы выявить и удалить зубы, которые пожизненно повышали бы риск остеорадионекроза. Если удаление необходимо, его следует провести как минимум за 2 недели до начала облучения.

Двухнедельный период заживления рекомендуют только тогда, когда он не задерживает начало лучевой терапии. При быстро прогрессирующей опухоли удаления откладывают, поскольку лечение рака имеет приоритет. Шаги из рекомендаций собраны ниже.

• Радиационный онколог передаёт стоматологу планируемую область облучения, предполагаемую дозу на верхнюю и нижнюю челюсть и дату начала.
• Стоматолог проводит осмотр зубов и пародонта и делает рентгеновские снимки как можно раньше до облучения.
• Зубы с плохим прогнозом в поле облучения, в том числе с умеренным или тяжёлым пародонтитом, удаляют до лучевой терапии.
• Зубы с кариесом, очагами у верхушки корня и частично прорезавшиеся зубы мудрости рассматривают для лечения с учётом расположения и времени на заживление.
• Удаления, меняющие прикус, проводят до изготовления фиксирующей маски, которую носят при облучении.
• Пациенту сообщают, что риск остеорадионекроза сохраняется до конца жизни.

Как ухаживать за полостью рта во время химиотерапии?

Во время химиотерапии основа ухода: ежедневная бережная гигиена полости рта, которая уменьшает количество бактерий и риск инфекций. Рекомендации Американской академии детской стоматологии (AAPD) 2026 года советуют чистить зубы и язык мягкой щёткой от 2 до 3 раз в день независимо от показателей общего анализа крови.

Плановые стоматологические процедуры во время химиотерапии согласуют с онкологом, поскольку они зависят от текущих анализов крови. NCI сообщает, что при числе нейтрофилов ниже 1 000/мкл растут частота и тяжесть инфекций, а при тромбоцитах ниже 20 000/мкл дёсны могут кровоточить самопроизвольно.

NIDCR советует во время лечения избегать пищи с острыми краями, твёрдой и хрустящей, горячей и острой еды, табака и алкоголя. По данным NCI, температура 38 °C и выше во время химиотерапии является поводом срочно связаться с онкологом, который вас лечит. Срочно сообщайте также о боли или язвах, которые мешают есть или пить, о сильном кровотечении или быстро нарастающем отёке; не откладывайте это до планового визита к стоматологу. При одышке или нарушении сознания звоните по номеру 112.

Мукозит после химиотерапии: что помогает?

Воспаление слизистой полости рта (мукозит) проявляется покраснением и язвами, которые болят, мешают есть и глотать, а иногда вынуждают прервать лечение. NCI описывает его как один из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии; при подготовке к трансплантации кроветворных клеток он обычно начинается между 7-м и 10-м днём после начала подготовительного лечения, по данным AAPD.

Рекомендации MASCC/ISOO 2020 года оценивают методы профилактики отдельно для каждой клинической ситуации. Метод выбирает онкологическая команда; основные рекомендации собраны ниже, без названий препаратов и доз.

• Протоколы ежедневной гигиены полости рта (чистка щёткой и нитью, мягкие полоскания) предлагаются при химиотерапии, облучении головы и шеи и трансплантации кроветворных клеток.
• Охлаждение полости рта (криотерапия) в течение 30 минут рекомендуется при болюсном введении 5-фторурацила; криотерапия также рекомендуется при аутологичной трансплантации после высоких доз мелфалана.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия (фотобиомодуляция) рекомендуется при определённых схемах, например перед трансплантацией кроветворных клеток и при облучении головы и шеи.
• Полоскания с хлоргексидином не предлагаются для профилактики мукозита при облучении головы и шеи; их можно использовать, когда врач лечит инфекцию.
• Для полосканий физиологическим раствором или раствором пищевой соды нет убедительных доказательств, но эксперты считают, что они могут улучшать гигиену и комфорт.

Сухость во рту и кариес после облучения головы и шеи

Облучение головы и шеи часто необратимо снижает слюноотделение. Без защиты слюны зубы могут очень быстро поражаться кариесом, иногда в течение нескольких недель после облучения. Рекомендации ISOO, MASCC и ASCO 2024 года советуют людям с риском потери слюноотделения ежедневно применять фториды в рецептурной концентрации (высокое качество доказательств): меньше кариеса означает меньше последующих удалений.

Стоматологический факультет Университета Флориды в памятке для пациентов описывает индивидуальные капы для фторирования: стоматолог снимает оттиски, изготавливает капы и назначает фторсодержащий гель для ежедневного применения, рекомендуя использовать фториды каждый день до конца жизни. Та же памятка советует после лучевой терапии профессиональную чистку зубов с интервалом от 3 до 6 месяцев и рентгеновские снимки с интервалом от 6 до 12 месяцев.

При сухости во рту NIDCR рекомендует часто пить воду, рассасывать кусочки льда, пользоваться жевательной резинкой или леденцами без сахара и при необходимости искусственной слюной, а при скованности нижней челюсти ежедневно выполнять упражнения на открывание рта. Подробнее о причинах и облегчении сухости рассказывает статья о сухости во рту.

Остеорадионекроз: можно ли удалить зуб после облучения?

После облучения головы и шеи зуб можно удалить, но в области кости, получившей большую дозу, рекомендации ISOO, MASCC и ASCO 2024 года советуют сначала рассмотреть лечение каналов, коронку или пломбу. Удаление проводят при повторных инфекциях, сохраняющейся боли или симптомах, которые не удаётся устранить иначе; имплантатов в зонах высокого риска рекомендуют избегать.

Остеорадионекроз (ORN), по этим рекомендациям, представляет собой обнажённую кость, кость, определяемую через карман или свищ, либо изменение на рентгеновском снимке в ранее облучённой области. К группе высокого риска относят людей, чья челюстная кость получила дозу 50 Гр или выше; риск повышают плохая гигиена, хирургические вмешательства в полости рта и курение.

AAOMS (2022) сообщает, что оценки остеорадионекроза после удаления в облучённой кости близки к риску некроза после удаления у онкологических пациентов на антирезорбтивной терапии, обычно составляющему от 1 до 5%. Перед планированием лечения стоматолог должен ознакомиться с планом лучевой терапии; рутинную гипербарическую оксигенацию перед удалением рекомендации не советуют.

Онкологическое лечение и зубы: приоритеты на каждом этапе

Стоматологические приоритеты меняются в зависимости от этапа онкологического лечения. Таблица обобщает рекомендации ISOO, MASCC и ASCO (2024), MASCC/ISOO (2020), AAPD (2026) и материалы NIDCR.

Дети с онкологическим заболеванием: что учитывает стоматолог?

Каждому ребёнку перед иммуносупрессивной терапией или облучением головы и шеи нужен осмотр полости рта, а перед трансплантацией кроветворных клеток лечение зубов завершают до снижения иммунитета. Так рекомендует AAPD в руководстве 2026 года, откладывая плановые процедуры до восстановления иммунитета.

Удаления у детей лучше проводить за 2 недели до начала онкологического лечения, чтобы раны успели зажить. Регулярные осмотры особенно важны для детей, которым во время лечения было меньше 6 лет: терапия может нарушить развитие зубов.

NCI сообщает, что нарушения развития зубов и челюстно-лицевой области являются частым последствием лечения рака в детстве, а у детей, получавших химиотерапию до 5 лет, выше риск аномалий зубов. AAPD рекомендует начинать или возобновлять ортодонтическое лечение после как минимум 2 лет без заболевания и после завершения приёма иммуносупрессивных препаратов.

Как это устроено в DentalBlue

В DentalBlue в Белостоке визит перед онкологическим лечением может включать осмотр, панорамный снимок или КЛКТ в собственном рентгенологическом отделении клиники и письменный план лечения, который можно передать онкологу. В прайс-листе «Wizyta bez bólu» (визит без боли, включающий панорамный снимок, консультацию, осмотр и письменный план лечения) стоит 300 zł, а «Fluoryzacja» (фторирование) 100 zł.

Возьмите онкологическую документацию с планируемыми сроками и областью лечения. Окончательный объём и стоимость определяются на консультации, а цены могут измениться. Время консультации можно согласовать по телефону.