Zęby a chemioterapia i radioterapia: leczenie zębów przed, w trakcie i po leczeniu onkologicznym

Dlaczego dentysta jest potrzebny przed leczeniem onkologicznym?

Wizyta u dentysty przed chemioterapią lub radioterapią pozwala wyleczyć ogniska zakażenia, zanim odporność spadnie albo kość zostanie napromieniona. Amerykański instytut NIDCR (2024) zaleca zgłosić się do dentysty około miesiąca przed rozpoczęciem leczenia i przekazać mu kontakt do lekarza onkologa.

Wytyczne MASCC/ISOO z 2020 roku dotyczące zapalenia błony śluzowej uznają ocenę stomatologiczną i potrzebne leczenie przed terapią za pożądane, by zmniejszyć ryzyko zakażeń miejscowych i ogólnych pochodzących od zębów. Podsumowanie amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka (NCI) dodaje, że leczenie zębów przed terapią może znacznie ograniczyć powikłania infekcyjne.

Jeśli w leczeniu przerzutów do kości planowane są leki antyresorpcyjne, takie jak kwas zoledronowy czy denosumab, kontrola przed pierwszą dawką ma dodatkowe znaczenie. Opisuje to artykuł o lekach na osteoporozę a dentyście.

Leczenie zębów przed radioterapią: co trzeba zrobić i kiedy?

Przed radioterapią głowy i szyi wytyczne ISOO, MASCC i ASCO z 2024 roku zdecydowanie zalecają ocenę stomatologiczną, by wykryć i usunąć zęby, które przez całe życie zwiększałyby ryzyko martwicy popromiennej kości. Usunięcie zęba, jeśli jest potrzebne, powinno nastąpić co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem napromieniania.

Dwutygodniowy okres gojenia zaleca się tylko wtedy, gdy nie opóźnia rozpoczęcia radioterapii. Przy szybko postępującym guzie ekstrakcje się odkłada, bo leczenie nowotworu ma pierwszeństwo. Kroki opisane w wytycznych zebrano poniżej.

• Onkolog radioterapeuta przekazuje dentyście planowany obszar napromieniania, przewidywaną dawkę na szczękę i żuchwę oraz datę rozpoczęcia.
• Dentysta wykonuje badanie zębów i przyzębia oraz zdjęcia RTG, możliwie wcześnie przed napromienianiem.
• Zęby o złym rokowaniu w polu napromieniania, w tym z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem przyzębia, usuwa się przed radioterapią.
• Zęby z próchnicą, zmianami przy wierzchołku korzenia i częściowo wyrżnięte ósemki rozważa się do leczenia, zależnie od położenia i czasu na gojenie.
• Ekstrakcje zmieniające zgryz wykonuje się przed przygotowaniem maski unieruchamiającej, noszonej podczas naświetlań.
• Pacjent dowiaduje się, że ryzyko martwicy popromiennej kości utrzymuje się do końca życia.

Jak dbać o jamę ustną w trakcie chemioterapii?

W trakcie chemioterapii podstawą jest codzienna, delikatna higiena jamy ustnej, bo zmniejsza ilość bakterii i ryzyko zakażeń. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (AAPD) z 2026 roku zalecają szczotkowanie zębów i języka 2 do 3 razy dziennie miękką szczoteczką niezależnie od wyników morfologii krwi.

Planowe zabiegi stomatologiczne w czasie chemioterapii uzgadnia się z onkologiem, bo zależą od aktualnych wyników krwi. NCI podaje, że gdy liczba neutrofilów spada poniżej 1 000/µl, rośnie częstość i ciężkość zakażeń, a przy płytkach krwi poniżej 20 000/µl dziąsła mogą samoistnie krwawić.

NIDCR radzi w czasie leczenia unikać ostrych i twardych, chrupiących, gorących i pikantnych potraw, tytoniu i alkoholu. Według NCI gorączka 38 °C lub wyższa w trakcie chemioterapii wymaga pilnego kontaktu z zespołem onkologicznym. Pilnie zgłoś też ból lub owrzodzenia, które utrudniają jedzenie lub picie, nasilone krwawienie albo szybko narastający obrzęk; nie odkładaj tego do planowej wizyty stomatologicznej. Przy duszności lub zaburzeniach świadomości dzwoń pod 112.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii: co pomaga?

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) to zaczerwienienie i owrzodzenia śluzówki, które bolą, utrudniają jedzenie i połykanie, a czasem zmuszają do przerwy w leczeniu. NCI opisuje je jako jedno z najczęstszych działań niepożądanych chemioterapii; przy leczeniu przygotowującym do przeszczepienia komórek krwiotwórczych zwykle zaczyna się 7 do 10 dni od jego rozpoczęcia, jak podaje AAPD.

Wytyczne MASCC/ISOO z 2020 roku oceniają metody zapobiegania osobno dla każdej sytuacji klinicznej. Wybór metody należy do zespołu onkologicznego; najważniejsze zalecenia zebrano poniżej, bez nazw leków i dawek.

• Protokoły codziennej higieny jamy ustnej (szczotkowanie, nitkowanie, łagodne płukanki) są sugerowane w chemioterapii, radioterapii głowy i szyi oraz przy przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
• Chłodzenie jamy ustnej (krioterapię) przez 30 minut zaleca się podczas podawania 5-fluorouracylu w bolusie, a krioterapię także przy przeszczepieniu autologicznym poprzedzonym dużymi dawkami melfalanu.
• Laseroterapię niskoenergetyczną (fotobiomodulację) zaleca się w wybranych schematach, na przykład przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych i przy radioterapii głowy i szyi.
• Płukanki z chlorheksydyną nie są sugerowane do zapobiegania zapaleniu śluzówki przy radioterapii głowy i szyi; można ich używać, gdy lekarz leczy zakażenie.
• Płukanki z soli fizjologicznej lub sody oczyszczonej nie mają mocnych dowodów, ale eksperci uznają, że mogą poprawiać higienę i komfort.

Suchość w ustach i próchnica po radioterapii głowy i szyi

Radioterapia głowy i szyi często trwale zmniejsza wydzielanie śliny, a bez jej ochrony zęby mogą bardzo szybko ulegać próchnicy, czasem w ciągu tygodni od naświetlań. Wytyczne ISOO, MASCC i ASCO z 2024 roku zalecają osobom zagrożonym utratą śliny codzienne stosowanie fluoru o stężeniu na receptę (wysoka jakość dowodów), bo mniej próchnicy oznacza mniej późniejszych ekstrakcji.

Wydział Stomatologii Uniwersytetu Florydy opisuje w poradniku dla pacjentów indywidualne nakładki do fluoryzacji: dentysta pobiera wyciski, wykonuje nakładki i przepisuje żel z fluorem do codziennego stosowania, zalecając używać fluoru codziennie do końca życia. Ten sam poradnik zaleca po radioterapii profesjonalne czyszczenie zębów co 3 do 6 miesięcy i zdjęcia RTG co 6 do 12 miesięcy.

Na suchość w ustach NIDCR radzi częste picie wody, ssanie kostek lodu, gumę lub cukierki bez cukru i w razie potrzeby sztuczną ślinę, a przy sztywności żuchwy codzienne ćwiczenia otwierania ust. Szerzej o przyczynach i łagodzeniu suchości piszemy w artykule o suchości w ustach.

Martwica popromienna kości: czy po radioterapii można usunąć ząb?

Po radioterapii głowy i szyi ząb można usunąć, ale w obszarze kości, która otrzymała dużą dawkę, wytyczne ISOO, MASCC i ASCO z 2024 roku zalecają najpierw rozważyć leczenie kanałowe, koronę lub wypełnienie. Ekstrakcję wykonuje się, gdy nawracają zakażenia, ból nie ustępuje albo objawów nie da się opanować inaczej; implantów w strefach wysokiego ryzyka zaleca się unikać.

Martwica popromienna kości (osteoradionekroza, ORN) to według tych wytycznych odsłonięta kość albo kość wyczuwalna przez kieszonkę lub przetokę, lub zmiana w obrazie RTG, w miejscu wcześniej napromienianym. Za grupę wysokiego ryzyka uznaje się osoby, których kość szczęki otrzymała dawkę 50 Gy lub wyższą, a ryzyko zwiększają słaba higiena, zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej i palenie tytoniu.

AAOMS (2022) podaje, że szacunki martwicy popromiennej po ekstrakcji w kości napromienianej są zbliżone do ryzyka martwicy po ekstrakcji u chorych onkologicznych leczonych lekami antyresorpcyjnymi, mieszczącego się zwykle między 1 a 5%. Przed planowaniem leczenia dentysta powinien poznać plan radioterapii, a rutynowej tlenoterapii hiperbarycznej przed ekstrakcją wytyczne nie zalecają.

Leczenie onkologiczne a zęby: priorytety na każdym etapie

Priorytety stomatologiczne zmieniają się wraz z etapem leczenia onkologicznego. Tabela streszcza zalecenia z wytycznych ISOO, MASCC i ASCO (2024), MASCC/ISOO (2020), AAPD (2026) oraz materiałów NIDCR.

Dzieci z chorobą nowotworową: na co zwraca uwagę dentysta?

Każde dziecko przed leczeniem immunosupresyjnym lub radioterapią głowy i szyi powinno mieć badanie jamy ustnej, a przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych leczenie zębów kończy się, zanim spadnie odporność. Tak zaleca AAPD w wytycznych z 2026 roku, odkładając zabiegi planowe do czasu odbudowy odporności.

Ekstrakcje u dzieci najlepiej wykonać 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, by rany zdążyły się zagoić. Regularne kontrole są szczególnie ważne u dzieci, które w czasie leczenia miały mniej niż 6 lat, bo terapia może zaburzyć rozwój zębów.

NCI podaje, że zaburzenia rozwoju zębów i twarzoczaszki są częstym następstwem leczenia nowotworu w dzieciństwie, a dzieci leczone chemioterapią przed 5. rokiem życia mają większe ryzyko nieprawidłowości zębów. Leczenie ortodontyczne AAPD zaleca rozpocząć lub wznowić po co najmniej 2 latach bez choroby i po zakończeniu leków immunosupresyjnych.

Jak to wygląda w DentalBlue

W DentalBlue w Białymstoku wizyta przed leczeniem onkologicznym może obejmować badanie, zdjęcie pantomograficzne lub tomografię CBCT z własnej pracowni radiologicznej kliniki i pisemny plan leczenia, który można przekazać onkologowi. W cenniku kliniki pozycja „Wizyta bez bólu” (zdjęcie panoramiczne, konsultacja, badanie i pisemny plan leczenia) kosztuje 300 zł, a „Fluoryzacja” 100 zł.

Na wizytę zabierz dokumentację onkologiczną z planowanym terminem i obszarem leczenia. Ostateczny zakres i koszt ustalane są na konsultacji, a ceny mogą się zmienić. Termin konsultacji można ustalić telefonicznie.