Bisfosfoniany a usunięcie zęba: leki na osteoporozę, denosumab i ryzyko martwicy kości szczęki

Czym jest martwica kości szczęki związana z lekami (MRONJ)?

Martwica kości szczęki związana z lekami (MRONJ, z angielskiego medication-related osteonecrosis of the jaw) to odsłonięta, obumarła kość szczęki lub żuchwy, która nie goi się dłużej niż 8 tygodni. Stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowych (AAOMS) z 2022 roku wymaga do rozpoznania spełnienia trzech warunków naraz.

Według AAOMS martwica kości szczęki w około 75% przypadków dotyczy żuchwy, a w 25% szczęki. Dawniej nazywano ją martwicą związaną z bisfosfonianami; nazwę zmieniono, gdy podobne zmiany opisano po denosumabie i innych lekach.

• Obecne lub wcześniejsze leczenie lekiem antyresorpcyjnym, samodzielnie albo razem z lekami immunomodulującymi lub antyangiogennymi.
• Odsłonięta kość albo kość wyczuwalna zgłębnikiem przez przetokę w okolicy szczękowo-twarzowej, utrzymująca się ponad 8 tygodni.
• Brak naświetlania szczęk w przeszłości i brak przerzutów nowotworu do kości szczęk.

Jakie leki na osteoporozę mają znaczenie u dentysty?

U dentysty znaczenie mają leki antyresorpcyjne, czyli hamujące niszczenie kości: bisfosfoniany, denosumab, a także nowszy romosozumab. Według szkockich wytycznych SDCEP osoby przyjmujące wyłącznie wapń lub witaminę D nie są zagrożone martwicą kości szczęki.

Bisfosfoniany wiążą się z kością i, jak podaje SDCEP, pozostają w organizmie przez lata, dlatego dentysta pyta także o leki przyjmowane dawniej. Działanie denosumabu na przebudowę kości słabnie w ciągu kilku miesięcy; SDCEP traktuje pacjenta jak nadal leczonego przez 9 miesięcy od ostatniej dawki.

Jeśli nie pamiętasz nazwy leku, dentysta może zapytać, czy przepisano ci kiedyś lek na kości, czy bierzesz tabletkę raz w tygodniu albo czy dostajesz kroplówkę na kości. Takie pytania pomocnicze proponuje SDCEP.

• Bisfosfoniany w tabletkach, często przyjmowane raz w tygodniu: kwas alendronowy, ryzedronowy i ibandronowy.
• Bisfosfoniany we wlewie dożylnym, na przykład kwas zoledronowy, który przy osteoporozie podaje się raz w roku.
• Denosumab w zastrzyku podskórnym co 6 miesięcy; w innej dawce, podawanej co miesiąc, stosuje się go u chorych z przerzutami nowotworu do kości.
• Romosozumab w zastrzykach podskórnych, stosowany w zapobieganiu złamaniom u kobiet z osteoporozą.

Jak duże jest ryzyko martwicy kości przy osteoporozie, a jak przy nowotworze?

Przy leczeniu osteoporozy ryzyko MRONJ zależy od leku: AAOMS (2022) podaje od 0,02 do 0,05% dla bisfosfonianów oraz od 0,04 do 0,3% dla denosumabu. Przy leczeniu onkologicznym, z wyższymi dawkami i często innymi obciążającymi lekami, ryzyko jest wyraźnie większe, zwykle poniżej 5%; nie należy przenosić szacunków z osteoporozy na leczenie przerzutów do kości.

W badaniach osteoporozy martwica zdarzała się również w grupach placebo (0 do 0,02%), więc ryzyko przy bisfosfonianach nakłada się na ryzyko osób bez leku. Tabela zestawia szacunki AAOMS, a trzecia kolumna opisuje typowe postępowanie według SDCEP i AAOMS.

Poza samym wskazaniem ryzyko zwiększają długość leczenia, jednoczesne przyjmowanie glikokortykosteroidów (sterydów) oraz stan zapalny przyzębia lub tkanek wokół wierzchołka korzenia. U chorych onkologicznych leczonych kwasem zoledronowym noszenie protezy wiązało się z większym ryzykiem (iloraz szans 4,9).

Jakie objawy mogą świadczyć o martwicy kości szczęki?

Typowym objawem martwicy kości szczęki jest odsłonięta kość widoczna w jamie ustnej albo rana po usunięciu zęba, która po 8 tygodniach nadal się nie zagoiła. We wczesnym etapie, nazywanym przez AAOMS stadium 0, kości jeszcze nie widać, a objawy są niespecyficzne.

Te same objawy mają też wiele zwykłych przyczyn, takich jak suchy zębodół, zapalenie zatok czy choroba przyzębia; AAOMS wymienia je jako częste pomyłki diagnostyczne. Zgłoś je dentyście i powiedz o lekach, bo wytyczne SDCEP zalecają, by pacjent przekazywał takie sygnały jak najszybciej.

• Ból zęba bez przyczyny widocznej w zębie albo tępy ból kości, czasem promieniujący w okolicę stawu skroniowo-żuchwowego.
• Rozchwianie zębów, którego nie tłumaczy choroba przyzębia.
• Obrzęk w jamie ustnej lub na twarzy, ropa albo przetoka na dziąśle.
• Drętwienie, mrowienie lub zmienione czucie wargi albo brody.
• Ból w okolicy zatoki szczękowej.
• Zębodół po ekstrakcji, który po 8 tygodniach nadal nie jest wygojony.

Dlaczego warto pójść do dentysty przed rozpoczęciem leczenia?

Wizyta u dentysty przed rozpoczęciem leczenia antyresorpcyjnego zmniejsza szansę, że później trzeba będzie usuwać zęby. AAOMS (2022) przytacza badanie chorych na raka prostaty z przerzutami do kości, w którym regularny nadzór stomatologiczny wiązał się z 2,5-krotnie mniejszym ryzykiem względnym martwicy niż leczenie dopiero po pojawieniu się dolegliwości.

U chorych onkologicznych AAOMS zaleca pełne badanie stomatologiczne z oceną radiologiczną przed pierwszą dawką i usunięcie zębów, których nie da się uratować. Jeśli stan ogólny na to pozwala, lek rozpoczyna się dopiero po wygojeniu ran.

Przy osteoporozie ryzyko jest znacznie mniejsze, więc pośpiech nie jest konieczny. Wytyczne SDCEP zalecają jednak zadbać o zęby przed rozpoczęciem leczenia albo jak najszybciej po nim, a zęby o złym rokowaniu usunąć bez zwłoki. SDCEP proponuje też zalecenia z listy poniżej.

• Ogranicz słodkie przekąski i napoje.
• Myj zęby dokładnie pastą z fluorem.
• Rzuć palenie i ogranicz alkohol.
• Chodź regularnie na kontrole stomatologiczne.
• Popraw lub wymień protezę, która uciska błonę śluzową.

Czy przy bisfosfonianach można usunąć ząb?

Tak, przy bisfosfonianach można usunąć ząb, a u osób leczonych z powodu osteoporozy ryzyko martwicy po ekstrakcji jest małe: AAOMS (2022) podaje od 0 do 0,15%. Przy denosumabie stosowanym w osteoporozie wynosiło ono 1%, a u chorych onkologicznych leczonych bisfosfonianami od 1,6 do 14,8%, przy czym większość szacunków mieści się między 1 a 5%.

Wytyczne SDCEP dzielą pacjentów na grupę małego i wyższego ryzyka. Małe ryzyko mają osoby leczone z powodu osteoporozy bisfosfonianami krócej niż 5 lat albo denosumabem, bez sterydów; u nich prostą ekstrakcję wykonuje się jak zwykle. Wyższe ryzyko mają chorzy onkologiczni, osoby po przebytej martwicy kości oraz leczone bisfosfonianami ponad 5 lat lub razem ze sterydami.

W grupie wyższego ryzyka dentysta najpierw szuka sposobu, by ząb zachować, na przykład pozostawia korzeń bez stanu zapalnego i leczy go kanałowo zamiast go usuwać. Jeśli ekstrakcja nadal jest najwłaściwszym leczeniem, wykonuje się ją, a pacjent wraca po 8 tygodniach na ocenę gojenia.

SDCEP nie zaleca antybiotyku ani płukanek antyseptycznych po ekstrakcji wyłącznie w celu zapobiegania martwicy kości, bo brakuje dowodów na ich skuteczność w tym celu. AAOMS wymienia je wśród możliwych działań zapobiegawczych, dlatego o ewentualnym leku decyduje lekarz indywidualnie.

Czy przed usunięciem zęba trzeba odstawić bisfosfoniany lub denosumab?

Nie odstawiaj leku na osteoporozę samodzielnie przed wizytą u dentysty. Przerwa w leczeniu, nazywana wakacjami lekowymi, jest sporna: zespół AAOMS w 2022 roku podzielił się w tej sprawie po równo, a SDCEP pisze, że nie ma dowodów, by przerwa w przyjmowaniu bisfosfonianów zmniejszała ryzyko, bo leki te utrzymują się w kości latami.

Według SDCEP decyzja o przerwie należy do lekarza, który lek przepisał, a dentysta nie powinien zniechęcać pacjenta do leczenia. AAOMS podkreśla, że u osób z osteoporozą korzyść z zapobiegania złamaniom przewyższa ryzyko martwicy kości.

Przy denosumabie zachowuje się szczególną ostrożność, bo po jego odstawieniu przyspiesza utrata kości i rośnie ryzyko mnogich złamań kręgów. SDCEP dopuszcza zaplanowanie niepilnego zabiegu na miesiąc przed kolejnym zastrzykiem i podanie następnej dawki dopiero po wygojeniu. AAOMS, jeśli lekarz zdecyduje się lek wstrzymać, wskazuje zabieg 3 do 4 miesięcy po ostatniej dawce i powrót do leku 6 do 8 tygodni po nim; termin zawsze ustala się z lekarzem prowadzącym.

Bisfosfoniany a implanty: czy przy osteoporozie można mieć implant?

Przy osteoporozie leczonej bisfosfonianami implant nie jest przeciwwskazany: wytyczne SDCEP piszą, że wszczepienie implantu nie jest obecnie przeciwwskazane u osób z osteoporozą. AAOMS (2022) zaleca, by pacjent przed zabiegiem wyraził świadomą zgodę obejmującą małe ryzyko martwicy kości oraz wczesnej i późnej utraty implantu, a potem pozostawał pod stałą, długoterminową kontrolą.

Dane są niejednoznaczne. Część przeglądów wskazuje na większe ryzyko przy implantach w bocznych odcinkach szczęk, gdy leczenie bisfosfonianami trwa ponad 3 lata i towarzyszą mu sterydy, inne nie wykazują wzrostu ryzyka. Martwica wokół implantu pojawiała się najczęściej późno, po ponad 12 miesiącach, często przy implantach wszczepionych przed rozpoczęciem leczenia.

U chorych onkologicznych, którzy dostają leki antyresorpcyjne pozajelitowo, AAOMS zaleca unikać wszczepiania implantów. Inne czynniki wpływające na trwałość implantu opisuje artykuł o tym, czy implanty są na całe życie.

Jak to wygląda w DentalBlue

W DentalBlue w Białymstoku konsultacja przed leczeniem antyresorpcyjnym albo przed planowanym zabiegiem może obejmować badanie, zdjęcie pantomograficzne lub tomografię CBCT z własnej pracowni radiologicznej kliniki i pisemny plan leczenia. W cenniku kliniki pozycja „Wizyta bez bólu” (zdjęcie panoramiczne, konsultacja, badanie i pisemny plan leczenia) kosztuje 300 zł.

Zabiegi chirurgiczne wykonywane są w znieczuleniu miejscowym albo, u pacjentów zakwalifikowanych, w znieczuleniu ogólnym. Na wizytę zabierz nazwę leku, informację, od kiedy go przyjmujesz, i datę ostatniej dawki lub wlewu. Ostateczny zakres i koszt ustalane są na konsultacji, a ceny mogą się zmienić.