Киста зуба: чем она отличается от гранулёмы, когда достаточно лечения каналов, а когда нужна операция

Что такое киста зуба и чем она отличается от гранулёмы?

Киста зуба, то есть радикулярная (корневая) киста, и гранулёма зуба являются двумя формами хронического воспаления у верхушки корня, которое врачи называют периапикальным очагом. Обе начинаются одинаково: бактерии из мёртвой пульпы или из пульпы, которую не удалось успешно вылечить, выходят через верхушку, и кость вокруг неё разрушается. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) описывает такое состояние как воспаление периапикальных тканей пульпарного происхождения, которое на снимке видно как более тёмный участок у корня.

Гранулёма представляет собой скопление воспалительной ткани, а киста является полостью, выстланной эпителием и заполненной жидкостью. При гистопатологическом исследовании 256 очагов, удалённых вместе с зубами, гранулёмы составили 50%, абсцессы 35%, а кисты 15%, хотя раньше считалось, что кистой является почти половина таких очагов (Nair и соавт., 1996).

Авторы этого исследования разделили кисты по тому, сообщается ли их полость с корневым каналом. По их мнению, карманные кисты, открытые в канал, могут зажить после лечения каналов, а истинные, замкнутые кисты заживают после него реже.

Какие симптомы даёт киста на корне зуба?

Киста на корне зуба чаще всего не даёт никаких симптомов и обнаруживается случайно, на снимке, сделанном по другой причине. AAE называет такое состояние бессимптомным апикальным периодонтитом: очаг виден на снимке, но не болит. Обзор 114 исследований из многих стран сообщает, что хотя бы один зуб с периапикальным очагом есть у 52% обследованных, а очаг виден у 5% всех зубов и у 39% зубов с леченными каналами (Tibúrcio-Machado и соавт., 2021).

Если симптомы появляются, они зависят от того, хроническое воспаление или острое. Каждый из признаков в списке является поводом для визита со снимком, а общие действия при зубной боли и абсцессе мы описываем в отдельной статье.

• Боль при накусывании, постукивании по зубу или надавливании на десну над корнем.
• Свищ, то есть пузырёк на десне, из которого время от времени выделяется гной, обычно при небольшой боли или без боли.
• Быстро нарастающая самопроизвольная боль и отёк десны или лица, типичные для острого абсцесса.
• Отёк, распространяющийся к глазу или на шею, температура с отёком лица, затруднённое дыхание или глотание: приёмное отделение больницы (SOR) или 112 (единый номер экстренных служб).

Как выявляют кисту зуба: снимок или томография КЛКТ?

Кисту зуба выявляют на рентгеновском снимке, чаще всего внутриротовом, а в более сложных случаях на конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). В метаанализе 2016 года, основанном на искусственно созданных дефектах кости, точность КЛКТ составила 0,96, а внутриротового снимка 0,73 по шкале от 0 до 1; для панорамного снимка данных не нашлось. Показания к томографии и дозы облучения мы разбираем в статье о КЛКТ и панорамном снимке.

Однако ни один снимок не скажет наверняка, киста это или гранулёма. В исследовании 45 пациентов перед резекцией верхушки два рентгенолога, оценивавшие изображения КЛКТ, оказались правы в 51% и 63% случаев, а авторы пришли к выводу, что вопрос решает только биопсия с гистопатологическим исследованием (Rosenberg и соавт., 2010).

Не менее важно обследование самого зуба: холодовой тест, постукивание по зубу, осмотр десны. Здоровая живая пульпа не вызывает воспаления у верхушки, а в анализе 236 гистопатологических заключений более четверти зубов, связанных с одонтогенными кистами, имели живую пульпу, поэтому лечение каналов им не было показано.

Нужно ли удалять кисту зуба? Этапы лечения

Не каждую кисту зуба нужно удалять хирургически. Причиной очага является инфекция в каналах, поэтому первым шагом обычно становится эндодонтическое лечение (лечение каналов), а если зуб уже лечили, повторное лечение каналов. Рекомендация Европейского общества эндодонтологии (ESE) 2023 года не нашла разницы в эффективности между операцией у верхушки и лечением каналов или его повторением и предусматривает хирургию тогда, когда лечение со стороны коронки невыполнимо.

Большой размер очага ещё не означает операцию. В исследовании 42 передних зубов с похожими на кисты очагами диаметром от 7 до 18 мм после одного лишь лечения каналов полное заживление наступило в 73,8% случаев, а частичное ещё в 9,5%, при наблюдении от 2 до 10 лет (Çalışkan, 2004). Ход повторного лечения мы описываем в отдельной статье; обзор исследований сообщает для него примерно о 77% заживлений.

Как проходят резекция верхушки и вылущивание кисты?

Резекция верхушки корня является хирургической операцией: врач обнажает кость над корнем, удаляет воспалительную ткань и кончик корня, а канал закрывает пломбой со стороны верхушки. Так её описывает рекомендация ESE 2023 года: кюретаж очага, отсечение верхушки, обработка и заполнение конца канала.

Обзор 21 исследования сообщает о 94% успешных результатов эндодонтической микрохирургии, выполняемой под увеличением, и о 59% при традиционной методике (Setzer и соавт., 2010). Это средние показатели исследований, а не прогноз для конкретного зуба, поскольку результат зависит также от герметичности реставрации и состояния корня.

Вылущивание кисты представляет собой её хирургическое удаление целиком через кость. Удалённую ткань направляют на гистопатологическое исследование, о котором мы рассказываем ниже, а заживление кости после операции врач отслеживает по контрольным снимкам, так же как после лечения каналов.

Зачем удалённую кисту исследуют под микроскопом?

Гистопатологическое исследование является единственным способом установить, чем на самом деле является очаг в кости. Подавляющее большинство очагов у корней составляют воспалительные изменения зубного происхождения: в архиве лаборатории, которая оценила 2 238 таких очагов, на них пришлось 92,6%, а на злокачественные опухоли 0,2% всех случаев (Barbosa и соавт., 2026).

Остальные очаги в основном являются кистами другого происхождения, реже доброкачественными опухолями, которые невозможно отличить на снимке, но которые требуют другого лечения или более длительного наблюдения. Поэтому ткань, удалённую во время операции, обычно направляют на исследование, а его результат определяет окончательный диагноз и план наблюдения.

Радикулярная киста не единственная киста челюстей. В британском архиве из более чем 7 тысяч одонтогенных кист радикулярные составили 52,3%, а на втором месте оказались фолликулярные кисты (18,1%), которые окружают коронку непрорезавшегося или частично прорезавшегося зуба. Киста у ретинированной восьмёрки является одним из показаний к её удалению по британской рекомендации NICE, а у детей такие кисты всё чаще лечат так, чтобы зуб мог прорезаться.

Как долго наблюдают очаг после лечения?

Заживление кости у верхушки занимает месяцы, поэтому результат лечения оценивают по контрольным снимкам, а не по исчезновению боли. ESE рекомендует оценивать его как минимум через год, а затем при необходимости вплоть до 4 лет; хорошим результатом считаются отсутствие боли, отёка и свища, сохранённая функция зуба и нормальная периодонтальная щель вокруг корня на снимке.

О заживлении свидетельствует и очаг, который на последующих снимках заметно уменьшается. Если картина остаётся неясной, рекомендация ESE 2023 года советует продлить срок наблюдения.

Как это устроено в DentalBlue

В DentalBlue в Белостоке внутриротовые снимки, панорамный снимок и КЛКТ выполняет собственное рентгенологическое отделение клиники, поэтому очаг у корня можно оценить на месте. Лечение и перелечивание каналов проводятся под микроскопом. Хирургические операции, такие как резекция верхушки или вылущивание кисты, выполняют под местной анестезией или, у пациентов с допуском, под общей анестезией. В прайс-листе клиники «Wyłuszczenie torbieli» (вылущивание кисты) стоит 1 000 zł, «Badanie histopatologiczne» (гистопатологическое исследование) 100 zł, а «Tomografia komputerowa, szczęka lub żuchwa» (КЛКТ верхней или нижней челюсти) 300 zł. Окончательный объём и стоимость определяет врач после осмотра, а цены могут измениться.