Zahnzyste: wie sie sich vom Granulom unterscheidet, wann eine Wurzelkanalbehandlung genügt und wann ein Eingriff nötig ist

Was ist eine Zahnzyste und wie unterscheidet sie sich von einem Granulom?

Die Zahnzyste, also die radikuläre Zyste (Wurzelzyste), und das Zahngranulom sind zwei Formen einer chronischen Entzündung an der Wurzelspitze, die Zahnärzte als periapikale Veränderung bezeichnen. Beide beginnen gleich: Bakterien aus einer abgestorbenen oder unzureichend behandelten Pulpa gelangen durch die Wurzelspitze nach außen, und der Knochen um sie herum wird abgebaut. Die amerikanische Fachgesellschaft für Endodontie (AAE) beschreibt diesen Zustand als Entzündung des periapikalen Gewebes, die von der Pulpa ausgeht und auf der Röntgenaufnahme als dunklerer Bereich an der Wurzel zu sehen ist.

Ein Granulom ist eine Ansammlung von Entzündungsgewebe, eine Zyste dagegen ein mit Epithel ausgekleideter, flüssigkeitsgefüllter Hohlraum. In einer histopathologischen Untersuchung von 256 Veränderungen, die zusammen mit den gezogenen Zähnen entnommen wurden, waren 50 % Granulome, 35 % Abszesse und 15 % Zysten, obwohl man früher annahm, dass fast die Hälfte solcher Veränderungen Zysten seien (Nair et al., 1996).

Die Autoren dieser Studie teilten die Zysten danach ein, ob ihr Hohlraum mit dem Wurzelkanal in Verbindung steht. Ihrer Ansicht nach können Taschenzysten, die zum Kanal hin offen sind, nach einer Wurzelkanalbehandlung ausheilen, während echte, geschlossene Zysten danach seltener ausheilen.

Welche Beschwerden verursacht eine Zyste an der Zahnwurzel?

Eine Zyste an der Zahnwurzel verursacht meist überhaupt keine Beschwerden und wird zufällig entdeckt, auf einer Aufnahme, die aus einem anderen Grund gemacht wurde. Die AAE nennt diesen Zustand asymptomatische apikale Parodontitis: Die Veränderung ist auf der Aufnahme zu sehen, schmerzt aber nicht. Eine Übersicht über 114 Studien aus vielen Ländern gibt an, dass 52 % der untersuchten Personen mindestens einen Zahn mit einer periapikalen Veränderung haben und dass eine solche Veränderung an 5 % aller Zähne und an 39 % der wurzelbehandelten Zähne zu sehen ist (Tibúrcio-Machado et al., 2021).

Treten Beschwerden auf, hängen sie davon ab, ob die Entzündung chronisch oder akut ist. Jedes der Anzeichen aus der Liste ist ein Grund für einen Termin mit Röntgenaufnahme; das allgemeine Vorgehen bei Zahnschmerzen und Abszess beschreiben wir in einem eigenen Artikel.

• Schmerzen beim Zubeißen, beim Beklopfen des Zahns oder bei Druck auf das Zahnfleisch über der Wurzel.
• Eine Fistel, also ein kleines Bläschen am Zahnfleisch, aus dem von Zeit zu Zeit Eiter austritt, meist bei geringen oder ganz ohne Schmerzen.
• Rasch zunehmende Spontanschmerzen und eine Schwellung von Zahnfleisch oder Gesicht, typisch für einen akuten Abszess.
• Eine Schwellung, die sich in Richtung Auge oder Hals ausbreitet, Fieber mit Gesichtsschwellung, Atem- oder Schluckbeschwerden: die Notaufnahme eines Krankenhauses (SOR) oder der Notruf 112.

Wie wird eine Zahnzyste erkannt: Röntgenaufnahme oder DVT (CBCT)?

Eine Zahnzyste wird auf einer Röntgenaufnahme erkannt, meist einer intraoralen, in schwierigeren Fällen in der digitalen Volumentomographie (DVT, CBCT). In einer Metaanalyse von 2016, die auf künstlich erzeugten Knochendefekten beruhte, lag die Treffsicherheit der DVT bei 0,96 und die der intraoralen Aufnahme bei 0,73 auf einer Skala von 0 bis 1; für die Panoramaaufnahme fanden sich keine Daten. Indikationen für eine DVT und die Strahlendosen besprechen wir im Artikel über DVT und Panoramaaufnahme.

Keine Aufnahme sagt jedoch sicher, ob es sich um eine Zyste oder ein Granulom handelt. In einer Studie mit 45 Patienten vor einer Wurzelspitzenresektion lagen zwei Radiologen, die die DVT-Bilder beurteilten, in 51 % und 63 % der Fälle richtig, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass erst eine Biopsie mit histopathologischer Untersuchung die Frage entscheidet (Rosenberg et al., 2010).

Ebenso wichtig ist die Untersuchung des Zahns selbst: Kältetest, Klopftest, Beurteilung des Zahnfleischs. Eine gesunde, vitale Pulpa verursacht keine Entzündung an der Wurzelspitze, und in einer Auswertung von 236 histopathologischen Befunden hatte mehr als ein Viertel der Zähne, die mit odontogenen Zysten in Verbindung standen, eine vitale Pulpa, sodass bei ihnen keine Wurzelkanalbehandlung angezeigt war.

Muss eine Zahnzyste entfernt werden? Die Behandlungsschritte

Nicht jede Zahnzyste muss chirurgisch entfernt werden. Ursache der Veränderung ist die Infektion in den Kanälen, deshalb ist der erste Schritt meist eine endodontische Behandlung (Wurzelkanalbehandlung) und, wenn der Zahn bereits behandelt wurde, eine Revision der Wurzelkanalbehandlung. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) von 2023 fand keinen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen einem Eingriff an der Wurzelspitze und einer Wurzelkanalbehandlung oder deren Wiederholung und sieht die Chirurgie vor, wenn eine Behandlung von der Krone her nicht durchführbar ist.

Eine große Veränderung bedeutet nicht automatisch einen Eingriff. In einer Studie mit 42 Frontzähnen mit zystenähnlichen Veränderungen von 7 bis 18 mm Durchmesser heilten nach alleiniger Wurzelkanalbehandlung 73,8 % der Fälle vollständig und weitere 9,5 % teilweise aus, bei einer Beobachtungszeit von 2 bis 10 Jahren (Çalışkan, 2004). Den Ablauf einer Revision beschreiben wir in einem eigenen Artikel; eine Studienübersicht gibt für sie etwa 77 % Ausheilungen an.

Wie laufen Wurzelspitzenresektion und Zystektomie ab?

Die Wurzelspitzenresektion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Zahnarzt den Knochen über der Wurzel freilegt, das Entzündungsgewebe und die Wurzelspitze entfernt und den Kanal von der Wurzelspitze her mit einer Füllung verschließt. So beschreibt ihn die ESE-Leitlinie von 2023: Kürettage der Veränderung, Abtrennen der Wurzelspitze, Aufbereitung und Füllung des Kanalendes.

Eine Übersicht über 21 Studien gibt 94 % Erfolge für die endodontische Mikrochirurgie an, die unter Vergrößerung erfolgt, und 59 % für die herkömmliche Technik (Setzer et al., 2010). Das sind Durchschnittswerte aus Studien und keine Prognose für einen bestimmten Zahn, denn das Ergebnis hängt auch von der Dichtigkeit der Versorgung und vom Zustand der Wurzel ab.

Bei der Zystektomie wird die Zyste chirurgisch vollständig durch den Knochen entfernt. Das entnommene Gewebe geht zur histopathologischen Untersuchung, die wir weiter unten beschreiben, und die Heilung des Knochens nach dem Eingriff verfolgt der Zahnarzt auf Kontrollaufnahmen, genauso wie nach einer Wurzelkanalbehandlung.

Warum wird eine entfernte Zyste unter dem Mikroskop untersucht?

Die histopathologische Untersuchung ist der einzige Weg, um festzustellen, was eine Veränderung im Knochen tatsächlich ist. Die überwiegende Mehrheit der Veränderungen an Zahnwurzeln ist entzündlich und geht vom Zahn aus: Im Archiv eines Labors, das 2 238 solcher Veränderungen beurteilt hat, machten sie 92,6 % aus und bösartige Tumoren 0,2 % aller Fälle (Barbosa et al., 2026).

Die übrigen Veränderungen sind vor allem Zysten anderen Ursprungs, seltener gutartige Tumoren, die sich auf der Aufnahme nicht unterscheiden lassen, aber eine andere Behandlung oder längere Kontrollen erfordern. Deshalb wird das bei einem Eingriff entnommene Gewebe in der Regel zur Untersuchung eingeschickt, und der Befund legt die endgültige Diagnose und den Kontrollplan fest.

Die radikuläre Zyste ist nicht die einzige Zyste der Kiefer. In einem britischen Archiv mit mehr als 7 000 odontogenen Zysten machten radikuläre Zysten 52,3 % aus, an zweiter Stelle standen follikuläre Zysten (18,1 %), die die Krone eines nicht oder nur teilweise durchgebrochenen Zahns umgeben. Eine Zyste an einem verlagerten Weisheitszahn ist nach der britischen NICE-Leitlinie eine der Indikationen für seine Entfernung, und bei Kindern werden solche Zysten zunehmend so behandelt, dass der Zahn durchbrechen kann.

Wie lange wird die Veränderung nach der Behandlung kontrolliert?

Die Heilung des Knochens an der Wurzelspitze dauert Monate, deshalb wird das Behandlungsergebnis auf Kontrollaufnahmen beurteilt und nicht danach, ob der Schmerz nachgelassen hat. Die ESE empfiehlt eine Beurteilung nach mindestens einem Jahr und danach bei Bedarf bis zu 4 Jahre lang; als gutes Ergebnis gelten keine Schmerzen, keine Schwellung und keine Fistel, ein funktionsfähiger Zahn und ein normaler Parodontalspalt um die Wurzel auf der Aufnahme.

Auch eine Veränderung, die auf den folgenden Aufnahmen deutlich kleiner wird, spricht für eine Heilung. Bleibt das Bild unklar, empfiehlt die ESE-Leitlinie von 2023, den Kontrollzeitraum zu verlängern.

So läuft es bei DentalBlue ab

Bei DentalBlue in Białystok fertigt die eigene Röntgenabteilung der Klinik intraorale Aufnahmen, Panoramaröntgenaufnahmen und DVT (CBCT) an, sodass eine Veränderung an der Wurzel vor Ort beurteilt werden kann. Wurzelkanalbehandlungen und Revisionen erfolgen unter dem Mikroskop. Chirurgische Eingriffe wie eine Wurzelspitzenresektion oder eine Zystektomie erfolgen unter örtlicher Betäubung oder, bei dafür geeigneten Patienten, unter Vollnarkose. In der Preisliste der Klinik kostet „Wyłuszczenie torbieli“ (Zystenenukleation) 1 000 zł, „Badanie histopatologiczne“ (histopathologische Untersuchung) 100 zł und „Tomografia komputerowa, szczęka lub żuchwa“ (DVT-Aufnahme, Ober- oder Unterkiefer) 300 zł. Endgültigen Umfang und Kosten legt der Zahnarzt nach der Untersuchung fest, und die Preise können sich ändern.