Пульпит (воспаление пульпы зуба): симптомы, обратимый и необратимый пульпит, лечение и может ли он пройти сам

Что такое пульпа и откуда берётся её воспаление?

Пульпа это живая ткань внутри зуба, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды, а пульпит представляет собой её реакцию на раздражение, чаще всего бактериями из глубокого кариеса. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) называет типичными причинами также обширные пломбы, а ещё трещины и переломы, которые обнажают пульпу.

AAE подчёркивает, что заболевания пульпы динамичны и прогрессируют, а симптомы меняются вместе со стадией болезни. Всё начинается с воспаления, которое ещё может отступить, затем наступает воспаление, после которого пульпа уже не восстановится, а в конце некроз, то есть гибель пульпы.

Эта статья посвящена стадии, на которой пульпа ещё жива и реагирует на раздражители; погибшую пульпу описывает отдельная статья о мёртвом зубе. Именно на ранней стадии решение о лечении значит больше всего, потому что от него зависит, удастся ли сохранить живую пульпу.

Обратимый и необратимый пульпит: в чём разница?

Обратимым пульпитом называют состояние, при котором воспаление должно стихнуть, а пульпа вернуться к норме после устранения причины, а необратимым состояние, при котором живая воспалённая пульпа уже не способна восстановиться. Так звучат определения AAE, согласованные на конференции экспертов в 2008 году и до сих пор применяемые в диагностике.

Разницу лучше всего видно по тому, как долго зуб болит после раздражителя. По данным AAE, при обратимом пульпите боль от холодного или сладкого проходит в течение нескольких секунд и не возникает сама, а при симптоматическом необратимом пульпите часто держится 30 секунд и дольше, бывает самопроизвольной и ощущается не там, где находится больной зуб.

Бывает и бессимптомный необратимый пульпит: зуб не болит и нормально реагирует на холод, но глубокий кариес или травма, скорее всего, обнажат пульпу. Таблица систематизирует типичные варианты боли; это упрощение, а не инструмент для самодиагностики, потому что AAE отмечает, что диагноз не ставят по одному симптому.

Пульсирующая боль в зубе ночью: это пульпит?

Пульсирующая боль в зубе ночью, которая будит, является типичным признаком симптоматического необратимого пульпита. AAE описывает, что боль может усиливаться при смене положения тела, например когда человек ложится или наклоняется, а безрецептурные обезболивающие часто действуют на неё слабо.

Такую боль бывает трудно связать с конкретным зубом, потому что она отдаёт в другие места, а сам зуб на этой стадии обычно ещё не болит при постукивании. По данным AAE, главное значение тогда имеют расспрос и тест холодом, поскольку воспаление ещё не затронуло ткани вокруг верхушки корня.

Что делать сразу, ещё до визита в кабинет, описывает отдельная статья о зубной боли и абсцессе. Отёк лица или шеи, который затрудняет дыхание или глотание, уже не повод для планового визита: это показание к обращению в приёмное отделение скорой помощи больницы (SOR) или к звонку по номеру 112 (единый номер экстренных служб).

Как стоматолог определяет состояние пульпы?

Стоматолог определяет состояние пульпы, сопоставляя расспрос о боли с тестами и снимком, потому что ни одного теста по отдельности недостаточно. AAE сравнивает эндодонтическую диагностику с пазлом и рекомендует всегда сравнивать больной зуб с соседними зубами и с зубом на противоположной стороне зубной дуги.

Тесты холодом и электрическим током проверяют чувствительность пульпы, а не её кровоснабжение, поэтому позиционное заявление AAE 2021 года называет их тестами чувствительности. AAE также признаёт, что результаты клинических тестов не совпадают точно с микроскопической картиной пульпы, поэтому в неясной ситуации врач может запланировать повторную оценку, а не лечение на всякий случай.

• Расспрос: с какого времени болит, что вызывает боль, сколько она длится, возникает ли сама и будит ли ночью.
• Тест холодом: короткая реакция длительностью от 1 до 2 секунд нормальна, а боль, которая сохраняется после раздражителя, говорит в пользу необратимого пульпита.
• Постукивание и давление: боль при постукивании означает, что воспаление затронуло ткани у корня.
• Проба на накусывание и просвечивание зуба ярким светом, которые помогают обнаружить трещину.
• Внутриротовой снимок (RVG), а при неясной картине конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Может ли пульпит пройти сам?

Обратимый пульпит может отступить, но обычно только после устранения причины, например после лечения кариеса и установки герметичной пломбы; AAE рекомендует затем повторно проверить, вернулась ли пульпа к норме. Необратимый пульпит сам не проходит, потому что по определению пульпа уже не способна восстановиться.

Бывает, что сильная боль через несколько дней или недель ослабевает или исчезает. AAE описывает такой случай: зуб месяцами реагировал болью на холодное и сладкое, симптомы прошли, а обследование показало некроз пульпы и воспалительный очаг у корней. Поэтому исчезновение боли не означает излечения и по-прежнему остаётся поводом для визита.

Биологическое лечение пульпы или лечение каналов?

Биологическое лечение пульпы, которое в научной литературе называют витальной терапией пульпы, то есть лечением с сохранением живой пульпы, по определению Европейского эндодонтического общества (ESE) объединяет все методы, цель которых сохранить жизнеспособность пульпы. Эндодонтическое лечение (лечение каналов) удаляет пульпу полностью, а каналы на её месте герметично пломбируют.

Позиционное заявление ESE 2019 года при обратимом пульпите и глубоком кариесе рекомендует селективное удаление кариеса, при котором пульпа не обнажается. При обнажении пульпы с симптомами необратимого пульпита ESE рекомендует удалить пульпу из каналов, а в качестве альтернативы допускает полную пульпотомию, если воспаление охватывает только коронковую пульпу, оговаривая, что нужны более качественные исследования. Позиционное заявление AAE 2021 года констатирует, что диагноз необратимого пульпита не является автоматически показанием к удалению всей пульпы.

Исследования дают обнадёживающие, хотя и неопределённые результаты. В метаанализе прямого покрытия пульпы, обнажённой из-за кариеса, успех в сроки от 2 до 3 лет составил 84% для MTA и 59% для гидроксида кальция при низком качестве доказательств (Cushley и соавт., 2021). Обзор исследований пульпотомии в зубах с симптомами необратимого пульпита сообщил о 97,4% клинического успеха через год и 93,97% через 3 года, причём в исследованиях с высоким риском систематической ошибки (Cushley и соавт., 2019).

Выбор метода зависит от того, что врач увидит после удаления кариеса. AAE рекомендует оценивать обнажённую пульпу при увеличении микроскопа и сразу после процедуры герметично восстанавливать зуб, а ход лечения каналов шаг за шагом описывает отдельная статья о лечении каналов под микроскопом.

• Селективное удаление кариеса: врач удаляет кариес так, чтобы не обнажить пульпу, и ставит пломбу (непрямое покрытие пульпы).
• Прямое покрытие пульпы: на обнажённую пульпу накладывают биологический материал, чаще всего цемент на основе силиката кальция, например MTA.
• Частичная пульпотомия: постепенно удаляют только изменённую воспалением часть пульпы в полости зуба, пока не остановится кровотечение.
• Полная пульпотомия: удаляют всю пульпу из полости зуба до устьев каналов, а пульпа в корнях остаётся живой.
• Лечение каналов: пульпу удаляют из полости зуба и из каналов, каналы очищают и герметично пломбируют.

Почему антибиотик не лечит пульпит?

Антибиотик не лечит пульпит, потому что не устраняет его источник в зубе. Рекомендации AAE 2017 года констатируют, что исследования не подтвердили, что антибиотики, добавленные к лечению, предотвращают симптомы необратимого пульпита или облегчают их, и называют основой лечения очистку зуба.

Облегчение приносит процедура: вскрытие зуба и удаление воспалённой пульпы, а если зуб бесперспективен, его удаление. Те же рекомендации отдельно описывают ситуацию, когда инфекция распространяется за пределы зуба, например с высокой температурой, плохим самочувствием или затруднённым открыванием рта; нужен ли тогда препарат, решает врач после осмотра.

Сколько стоит лечение пульпита и что оплачивает NFZ?

Стоимость лечения пульпита зависит от того, достаточно ли биологического лечения или нужно лечение каналов, а во втором случае от числа каналов в зубе. В прайс-листе клиники позиция «PACJENT Z BÓLEM (RVG, znieczulenie, opracowanie komory/kanałów, opatrunek)» (пациент с болью: снимок RVG, анестезия, обработка полости зуба или каналов, повязка) стоит 340 zł, «Przykrycie bezpośrednie z użyciem MTA» (прямое покрытие пульпы MTA) 200 zł, «Leczenie obnażenia miazgi MTA/Biopulp» (лечение вскрытой пульпы MTA/Biopulp) 100 zł, «Biodentyna» (биодентин) 240 zł, а «Konsultacja endodontyczna» (эндодонтическая консультация) 300 zł.

Цены лечения каналов в зависимости от их числа собраны в отдельной статье о стоимости лечения каналов. Окончательный объём и стоимость врач определяет после осмотра, а цены могут измениться.

За счёт NFZ (Национальный фонд здравоохранения Польши) взрослым лечат каналы только резцов и клыков, то есть зубов с 1 по 3, а детям и подросткам до 18 лет, а также беременным и женщинам в послеродовом периоде всех зубов. Пациент с болью получает помощь в день обращения, а направление к стоматологу не нужно (правовое положение на 18 октября 2026 года).

Как это устроено в DentalBlue

В DentalBlue в Белостоке лечение каналов, в том числе повторное, проводится под микроскопом, а внутриротовые снимки и томографию КЛКТ делает собственное рентгенологическое отделение клиники. Пациент с болью может прийти на «Wizyta z bólem» (визит с болью, 340 zł), который включает панорамный снимок, консультацию, осмотр и устранение боли. Если воспаление настолько острое, что местная анестезия может не подействовать, решение о лечении под общей анестезией (наркозом) принимают на совместной консультации стоматолога и анестезиолога. Клиника работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 и по субботам с 8:00 до 16:00.