Нужно ли отменять антикоагулянты перед удалением зуба?
Не отменяйте антикоагулянты и антиагреганты перед удалением зуба самостоятельно: решение принимает лечащий врач или стоматолог. Шотландское руководство SDCEP 2022 года рекомендует проводить большинство стоматологических процедур, в том числе простое удаление от 1 до 3 зубов, без перерыва в приёме этих препаратов.
Причина проста. Перерыв в приёме препарата, который защищает от тромбов, повышает риск инсульта или эмболии, а кровотечение после удаления зуба обычно удаётся остановить местно: давлением, гемостатическим материалом в лунке и швами.
Памятка SDCEP для пациентов формулирует это одной фразой: не меняйте приём антикоагулянта или антиагреганта из-за лечения зубов, если этого не рекомендовал врач, специалист или стоматолог. Особенно это касается людей с механическим клапаном сердца или стентом в коронарной артерии, перенёсших тромбоэмболию лёгочной артерии или тромбоз глубоких вен в последние 3 месяца, а также тех, кого готовят к кардиоверсии: для них руководство исключает перерыв без письменной рекомендации кардиолога.
Какие препараты, разжижающие кровь, важны для стоматолога?
В быту все их называют препаратами для разжижения крови, но действуют они по-разному, и стоматолог поступает с ними неодинаково. Некоторые пациенты не знают, что их препарат относится к этой группе, поэтому стоит проверить название действующего вещества на упаковке.
- Антагонисты витамина K: варфарин и аценокумарол; силу их действия измеряют анализом МНО (INR).
- Пероральные антикоагулянты нового поколения (DOAC, в русскоязычной литературе ПОАК): апиксабан (Eliquis), дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto) и эдоксабан (Lixiana).
- Низкомолекулярные гепарины в инъекциях, например эноксапарин (Clexane) и далтепарин (Fragmin).
- Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (например, Acard), клопидогрел, прасугрел и тикагрелор, которые принимают по одному или в паре.
- Средства, которые могут усиливать кровотечение: нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или диклофенак, а из трав зверобой, гинкго билоба и чеснок.
Что рекомендует руководство SDCEP для отдельных групп препаратов?
Таблица кратко излагает рекомендации SDCEP 2022 года без доз. Это описание общих принципов, а не инструкция: конкретный план составляют лечащий врач и стоматолог, которые знают причину лечения и объём вмешательства.
| Группа препаратов | Что рекомендует руководство SDCEP | На что обращают внимание |
|---|---|---|
| Варфарин, аценокумарол | При МНО ниже 4 лечение без перерыва в приёме препарата | При МНО 4 и выше плановую процедуру откладывают |
| DOAC, процедура с низким риском | Лечение без перерыва в приёме препарата | Утреннее время, ограниченный объём, швы и повязка |
| DOAC, процедура с более высоким риском | Изменение времени утренней дозы, только по рекомендации стоматолога | Стоматолог говорит, когда вернуться к препарату после процедуры |
| Гепарин в инъекциях | При профилактической дозе лечение без перерыва | При лечебной дозе консультация с врачом |
| Один антиагрегант | Лечение без перерыва в приёме препарата | При препаратах, отличных от аспирина, кровотечение дольше |
| Два антиагреганта | Лечение без перерыва в приёме препаратов | Кровотечение может длиться до часа; риск выше |
| Антикоагулянт вместе с антиагрегантом | Без перерыва, если кардиолог письменно не рекомендует иное | При краткосрочной терапии плановую процедуру можно отложить |
Какие стоматологические процедуры несут больший риск кровотечения?
Руководство SDCEP делит процедуры на три группы, потому что от этого зависит, нужно ли вообще что-то менять. Большая часть повседневного лечения зубов относится к первым двум.
Кардиологические рекомендации Европейской ассоциации по нарушениям ритма сердца (EHRA, 2021) тоже относят удаление от 1 до 3 зубов, пародонтологические вмешательства и установку имплантата к процедурам с низким риском кровотечения, но предлагают для DOAC несколько иную схему, чем SDCEP. Это ещё одна причина, по которой план должен составлять лечащий врач вместе со стоматологом, а не пациент.
| Риск кровотечения | Примеры процедур по SDCEP |
|---|---|
| Кровотечение маловероятно | Инфильтрационная анестезия, лечение каналов, пломбы над десной, оттиски |
| Низкий риск осложнений | Простое удаление от 1 до 3 зубов, вскрытие абсцесса, очистка корней под десной |
| Более высокий риск осложнений | Сложные удаления, более 3 зубов за раз, лоскутные операции, имплантаты, биопсии |
Acard перед удалением зуба: что говорит инструкция, а что руководство?
Инструкция к препарату Acard (ацетилсалициловая кислота) указывает, что его не следует принимать как минимум за 5 дней до планового хирургического вмешательства, в том числе небольшого, такого как удаление зуба. Руководство SDCEP 2022 года, напротив, рекомендует лечить пациентов, принимающих один или два антиагреганта, без перерыва в приёме этих препаратов (сильная рекомендация, доказательства низкой достоверности).
Это расхождение не повод решать самостоятельно, а повод поговорить с врачом, который назначил препарат. Руководство напоминает, что перерыв в антиагрегантной терапии связан с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, а у людей со стентом в коронарной артерии грозит серьёзными осложнениями со стороны сердца.
Если вы принимаете ацетилсалициловую кислоту без назначения врача, скажите об этом стоматологу так же, как о рецептурном препарате. SDCEP обращает внимание, что многие пациенты принимают аспирин или другие противовоспалительные препараты без рецепта, а это тоже повышает риск кровотечения.
Варфарин и стоматолог: почему важен результат МНО?
При варфарине и аценокумароле стоматолог опирается на результат МНО, который показывает, насколько сильно препарат подавляет свёртывание крови. По SDCEP при МНО ниже 4 процедуру проводят без перерыва в приёме препарата, а анализ лучше всего сдать за сутки до процедуры; у людей со стабильным МНО достаточно анализа, сделанного не ранее чем за 72 часа.
Если МНО составляет 4 или больше, плановую процедуру откладывают, а срочное лечение переносят в больничное учреждение. Возьмите на визит дневник или распечатку с последними результатами МНО.
Варфарин взаимодействует с частью препаратов, применяемых в стоматологии; SDCEP называет, например, метронидазол, который заметно усиливает его действие. Поэтому, прежде чем что-либо назначить, стоматолог должен знать полный список ваших лекарств.
Xarelto, Eliquis и другие DOAC перед удалением: кто составляет план?
При препаратах группы DOAC, таких как Xarelto или Eliquis, руководство SDCEP рекомендует проводить процедуры с низким риском кровотечения, в том числе простое удаление от 1 до 3 зубов, без перерыва в приёме препарата. Процедуру в таком случае планируют на раннее время дня, с ограниченным объёмом и швами.
При процедурах с более высоким риском, например нескольких удалениях за раз или установке имплантата, руководство допускает, что стоматолог порекомендует пропустить или перенести утреннюю дозу в день процедуры и укажет, когда вернуться к препарату. Это решение стоматолога и лечащего врача, прямо сообщённое пациенту, а не то, что делают самостоятельно после прочтения статьи.
Что сказать стоматологу и как останавливают кровотечение после процедуры?
Стоматолог должен знать все ваши лекарства и заболевания; памятка SDCEP ставит это правило на первое место. Сведения, которые стоит сообщить перед процедурой, собраны в списке ниже.
Во время процедуры стоматолог работает максимально щадяще, заполняет лунку гемостатическим материалом и накладывает швы, а пациент уходит только после остановки кровотечения. Для облегчения боли руководство рекомендует парацетамол, если нет противопоказаний, вместо нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут усиливать кровотечение.
После процедуры прикусите влажную марлевую салфетку на время от 15 до 20 минут, не проверяя её поминутно, и в течение суток не полощите рот; розоватая слюна в течение одного-двух дней является нормой. Если кровотечение не прекращается, хотя вы сильно прижимали салфетку от 15 до 20 минут, свяжитесь с клиникой, а при внезапном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить, звоните 112 (единый номер экстренной помощи) или поезжайте в SOR (больничное отделение неотложной помощи).
- Название антикоагулянта или антиагреганта и причину, по которой вы его принимаете.
- Постоянное ли это лечение или на определённый срок; при краткосрочной терапии плановую процедуру иногда можно отложить до её окончания.
- Последние результаты МНО, если вы принимаете варфарин или аценокумарол.
- Все остальные лекарства, в том числе безрецептурные, а также травы и биодобавки.
- Заболевания почек, печени, крови и онкологические заболевания, потому что они могут усиливать кровотечение.
- Было ли когда-нибудь так, что кровотечение после процедуры, травмы или пореза длилось очень долго или потребовало помощи в больнице.
Как это устроено в DentalBlue
В DentalBlue в Белостоке хирургические процедуры, в том числе удаление зубов, проводятся под местной анестезией или, у пациентов с допуском, под общей анестезией. На консультацию стоит принести список всех лекарств, а при приёме варфарина или аценокумарола актуальный результат МНО. По прайс-листу клиники простое удаление однокорневого постоянного зуба стоит 350 zł, многокорневого 500 zł, а «Rewizja zębodołu z założeniem szwów» (ревизия лунки с наложением швов) 200 zł. Окончательный объём и стоимость определяются на консультации, а цены могут измениться. Время консультации можно согласовать по телефону.
Частые вопросы
Можно ли проходить профессиональную гигиену при приёме антикоагулянтов?
Да. Памятка SDCEP подчёркивает, что людям, принимающим эти препараты, следует и дальше чистить зубы как обычно и ходить к стоматологу и гигиенисту, потому что при плохой гигиене дёсны кровоточат легче. Снятие зубного камня над десной руководство относит к процедурам, при которых кровотечение маловероятно.
Безопасна ли анестезия у стоматолога при приёме препаратов, разжижающих кровь?
Инфильтрационную анестезию руководство SDCEP относит к процедурам, при которых кровотечение маловероятно. Для проводниковой анестезии на нижней челюсти нет доказательств значимого риска кровотечения, но при нестабильном МНО стоматолог может попросить актуальный результат перед процедурой.
Можно ли установить имплантат при приёме антикоагулянтов?
Установку имплантата руководство SDCEP относит к процедурам с более высоким риском кровотечения и описывает, как их в таком случае планировать. План, в том числе возможное изменение времени приёма дозы препарата группы DOAC, составляют стоматолог и лечащий врач; самостоятельно препарат не отменяют.
Что делать, если я принимаю антикоагулянт всего несколько недель?
Скажите об этом стоматологу. При терапии на определённый срок руководство SDCEP рекомендует, когда это возможно, отложить плановые процедуры, которые могут вызвать кровотечение, до окончания лечения. Срочное лечение, например абсцесса, не откладывают.
Может ли стоматолог сам изменить мой антикоагулянт?
Согласно руководству, стоматолог может рекомендовать изменить время приёма одной дозы препарата группы DOAC перед процедурой с более высоким риском. У людей со стентом, механическим клапаном или недавно перенесённым тромбозом перерыв в лечении требует письменной рекомендации кардиолога. В любом случае изменение определяет врач или стоматолог, а не пациент.
Источники
- SDCEP: Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs, издание 2 (2022)
- SDCEP: Anticoagulant or antiplatelet medication and your dental treatment, памятка для пациентов (2022)
- Polpharma: Acard 75 mg, инструкция для пациента (2025)
- Steffel J и соавт., Europace: практическое руководство EHRA по применению DOAC (2021)
- Bristol Dental School: Advice after dental extractions and surgical procedures, памятка для пациентов (без даты)
Информационная статья. Она не заменяет консультацию, решения о лечении принимаются на приёме.
