Zatrzymany kieł: jak wcześnie go rozpoznać, kiedy pomaga usunięcie kła mlecznego i jak wygląda odsłonięcie

Czym jest zatrzymany kieł i jak często się zdarza?

Zatrzymany kieł to stały kieł, który nie wyrżnął się w swoim czasie i pozostaje w kości, zwykle w szczęce. Według wytycznej Królewskiego Kolegium Chirurgów Anglii (RCS) górny kieł jest po dolnej ósemce zębem, który najczęściej zostaje zatrzymany, a problem dotyczy około 1,5% osób; przegląd Cochrane podaje od 1 do 3%.

Kieł zatrzymuje się znacznie częściej od strony podniebienia niż od strony policzka, a kły ułożone policzkowo częściej wyrzynają się same, bez leczenia. Przyczyna nie jest do końca znana i prawdopodobnie ma podłoże genetyczne: zatrzymany kieł w podniebieniu częściej występuje w rodzinach oraz u dzieci z brakującymi albo małymi bocznymi siekaczami, bez stłoczeń i z opóźnionym rozwojem uzębienia (RCS, 2022).

Jakie są pierwsze sygnały, że kieł nie wyrasta prawidłowo?

Pierwszym sygnałem jest brak typowego wybrzuszenia nad kłem mlecznym. Większość kłów stałych, które wyrzynają się prawidłowo, da się wyczuć palcem od strony policzka w wieku 10 do 11 lat, a kieł, który wyrżnie się później niż po około 12,3 roku u dziewczynek i 13,1 roku u chłopców, uważa się za spóźniony (RCS, 2022).

Żeby zatrzymany kieł u dziecka wykryć wcześnie, wytyczna RCS zaleca, by od 8. roku życia dentysta co roku oglądał i obmacywał okolicę kłów. Zdjęcia przed 10. lub 11. rokiem życia zwykle niewiele wnoszą. Kiedy iść z dzieckiem po raz pierwszy do ortodonty, opisujemy w osobnym artykule; amerykańskie towarzystwo ortodontów (AAO) zaleca pierwszą kontrolę najpóźniej w wieku 7 lat.

• Kła nie da się wyczuć od strony policzka w wieku 10 do 11 lat.
• Kły po obu stronach wyrastają niesymetrycznie albo wybrzuszenie jest wyczuwalne tylko z jednej strony.
• Boczny siekacz jest odchylony albo nienaturalnie ruchomy.
• Brakuje bocznego siekacza albo jest on wyraźnie mały, co wiąże się z większym ryzykiem.

Czym grozi kieł, który zostaje w kości?

Głównym ryzykiem jest resorpcja, czyli rozpuszczanie korzeni sąsiednich siekaczy. W jednym badaniu z użyciem tomografii resorpcję stwierdzono przy 66,7% bocznych siekaczy sąsiadujących z zatrzymanym kłem, ale nie zawsze miała ona znaczenie kliniczne (RCS, 2022).

Resorpcja korzeni siekaczy rzadko zaczyna się po 14. roku życia, a najczęściej pojawia się między 11. a 12. rokiem, dlatego liczy się wczesne rozpoznanie. U dorosłych może dojść do resorpcji korony samego kła, opisywanej nawet w 14% przypadków, a przemiana torbielowata zdarza się rzadko.

Jak lekarz ustala położenie kła: zdjęcia i tomografia CBCT

Położenie zatrzymanego kła ustala się zwykle na dwóch zdjęciach wykonanych z różnych pozycji lampy rentgenowskiej, z wykorzystaniem zjawiska paralaksy: pozorne przesunięcie obrazu kła względem siekaczy pokazuje, po której stronie łuku leży. Według RCS przesunięcie lampy w poziomie daje pewniejszy wynik niż w pionie.

Stożkowa tomografia komputerowa (CBCT) małego pola pozwala dokładnie zlokalizować kieł i ocenić korzenie siekaczy, ale wiąże się z większą dawką promieniowania niż zwykłe zdjęcia. Dlatego wytyczne brytyjskie i europejskie przewidują ją w wybranych przypadkach, gdy zwykłe zdjęcia nie wystarczają do zaplanowania leczenia, a Brytyjskie Towarzystwo Ortodontyczne podkreśla, że nie wykonuje się jej rutynowo. Dawki poszczególnych badań porównujemy w artykule o CBCT i pantomogramie.

Jakie są możliwości leczenia zatrzymanego kła?

Wybór zależy od wieku, położenia kła, stanu sąsiednich zębów i od tego, czy pacjent chce i może nosić aparat stały. RCS zdecydowanie zaleca, by przed rozpoczęciem każdej z tych dróg zasięgnąć opinii specjalisty.

Usunięcie kła mlecznego: kiedy pomaga?

Usunięcie kła mlecznego to leczenie przechwytujące, które u części dzieci poprawia położenie kła stałego. RCS przewiduje je u starannie wybranych dzieci w wieku około 10 do 13 lat, gdy kieł nie jest mocno przemieszczony, z lepszymi wynikami przy braku stłoczeń; jeśli po 12 miesiącach na zdjęciu nie widać poprawy, rozważa się inne leczenie.

Pierwsze badanie tej metody opisało powrót na prawidłowy tor wyrzynania 78% kłów, a późniejsze 62%. Przegląd Cochrane z 2021 roku, obejmujący 4 badania i 199 dzieci, ocenił jednak dowody jako bardzo niepewne: ekstrakcja może zwiększać odsetek kłów, które wyrzną się same, ale nie można wykluczyć, że różnicy nie ma (RR 2,87; 95% CI od 0,90 do 9,23).

Im bliżej środka podniebienia leży kieł, tym rzadziej wyrzyna się sam, z leczeniem i bez niego. Usunięcie dwóch zębów mlecznych zamiast jednego nie dało lepszych wyników, a rodzice powinni wiedzieć, że mimo ekstrakcji może być potrzebne odsłonięcie i leczenie aparatem.

Odsłonięcie zatrzymanego kła i leczenie aparatem: jak to wygląda?

Odsłonięcie zatrzymanego kła to zabieg chirurgiczny, po którym ortodonta stopniowo sprowadza kieł na miejsce aparatem stałym. Przegląd Cochrane opisuje dwie techniki: zamkniętą, w której do kła mocuje się zaczep z łańcuszkiem i zszywa błonę śluzową z powrotem, oraz otwartą, w której tkankę nad koroną usuwa się, by kieł pozostał widoczny.

Obie techniki mogą być równie skuteczne (3 badania, 146 uczestników, dowody niskiej jakości), a w pojedynczych badaniach nie stwierdzono różnic w bólu, wyglądzie, stanie dziąseł ani czasie leczenia. Samo leczenie zatrzymanego kła aparatem trwa zwykle od 2 do 3 lat noszenia aparatu stałego (Parkin i wsp., 2017).

RCS wymienia warunki: pacjent jest gotowy nosić aparat stały, ma dobrą motywację i zdrowe zęby, a kieł nie leży tak daleko, by sprowadzenie było niewykonalne, na przykład tuż przy linii środkowej, nad wierzchołkami sąsiednich zębów albo poziomo.

Zatrzymany kieł u dorosłego: co się zmienia?

U dorosłego zatrzymany kieł także można sprowadzić aparatem, ale szanse są mniejsze, a leczenie trwa dłużej. W badaniu 19 dorosłych w średnim wieku 28,8 roku powodzenie wyniosło 69,5%, a w grupie nastolatków z podobnie trudno położonymi kłami leczenie udało się u wszystkich; wszystkie niepowodzenia dotyczyły osób po 30. roku życia, a dorośli potrzebowali więcej czasu i wizyt (Becker i Chaushu, 2003).

RCS tłumaczy to rosnącym z wiekiem ryzykiem zrośnięcia kła z kością i resorpcji jego korony, a za optymalny czas na odsłonięcie uznaje okres dojrzewania. Gdy dorosły nie chce lub nie może sprowadzać kła, rozważa się jego usunięcie; jeśli lukę trzeba będzie potem uzupełnić, na przykład implantem, warto od początku planować leczenie razem z protetykiem.

Jak to wygląda w DentalBlue

W DentalBlue w Białymstoku zdjęcia potrzebne do lokalizacji kła, w tym pantomogram, cefalometrię i tomografię CBCT, wykonuje własna pracownia radiologiczna kliniki. Leczenie ortodontyczne, aparatem stałym lub nakładkami Clear Aligner, planowane jest cyfrowo na podstawie analizy cefalometrycznej, a zabiegi chirurgiczne wykonuje się w znieczuleniu miejscowym albo, u pacjentów zakwalifikowanych, w znieczuleniu ogólnym. W cenniku kliniki „Konsultacja ortodontyczna” kosztuje 300 zł, „Odsłonięcie zęba zatrzymanego” 500 zł, a „Operacyjne usunięcie zęba całkowicie zatrzymanego” 1 000 zł. Ostateczny zakres i koszt ustala lekarz po badaniu, a ceny mogą się zmienić.