Ретинированный клык: как распознать его рано, когда помогает удаление молочного клыка и как проходит обнажение

Что такое ретинированный клык и как часто он встречается?

Ретинированный клык является постоянным клыком, который не прорезался в положенное время и остаётся в кости, обычно в верхней челюсти. Согласно рекомендации Королевской коллегии хирургов Англии (RCS), верхний клык после нижней восьмёрки чаще всех остальных зубов оказывается ретинированным, а проблема касается примерно 1,5% людей; обзор Cochrane приводит от 1 до 3%.

Клык задерживается со стороны нёба значительно чаще, чем со стороны щеки, а клыки в щёчном положении чаще прорезываются сами, без лечения. Причина до конца не известна и, вероятно, имеет генетическую основу: ретинированный нёбный клык чаще встречается в семьях, а также у детей с отсутствующими или маленькими боковыми резцами, без скученности зубов и с задержкой развития зубного ряда (RCS, 2022).

Каковы первые признаки того, что клык прорезывается неправильно?

Первым признаком является отсутствие типичного выбухания над молочным клыком. Большинство постоянных клыков, которые прорезываются нормально, можно нащупать пальцем со стороны щеки в возрасте от 10 до 11 лет, а клык, который прорезывается позже чем примерно в 12,3 года у девочек и в 13,1 года у мальчиков, считается запаздывающим (RCS, 2022).

Чтобы выявить ретинированный клык у ребёнка рано, рекомендация RCS советует, чтобы с 8 лет стоматолог ежегодно осматривал и прощупывал область клыков. Снимки до 10 или 11 лет обычно мало что дают. Когда впервые вести ребёнка к ортодонту, мы рассказываем в отдельной статье; Американская ассоциация ортодонтов (AAO) рекомендует первый осмотр не позднее 7 лет.

• Клык не прощупывается со стороны щеки в возрасте от 10 до 11 лет.
• Клыки с двух сторон прорезываются несимметрично, или выбухание прощупывается только с одной стороны.
• Боковой резец отклонён или неестественно подвижен.
• Боковой резец отсутствует или заметно меньше обычного, что связано с более высоким риском.

Чем грозит клык, который остаётся в кости?

Главным риском является резорбция, то есть рассасывание корней соседних резцов. В одном исследовании с использованием томографии резорбцию обнаружили у 66,7% боковых резцов, соседствующих с ретинированным клыком, но клиническое значение она имела не всегда (RCS, 2022).

Резорбция корней резцов редко начинается после 14 лет, а чаще всего появляется в возрасте от 11 до 12 лет, поэтому важна ранняя диагностика. У взрослых может развиться резорбция коронки самого клыка, которую описывают даже в 14% случаев, а кистозное перерождение встречается редко.

Как врач определяет положение клыка: снимки и томография КЛКТ

Положение ретинированного клыка обычно определяют по двум снимкам, сделанным при разных положениях рентгеновской трубки, с использованием эффекта параллакса: кажущееся смещение изображения клыка относительно резцов показывает, с какой стороны зубной дуги он лежит. По данным RCS, горизонтальное смещение трубки даёт более надёжный результат, чем вертикальное.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с малым полем обзора позволяет точно локализовать клык и оценить корни резцов, но связана с большей дозой облучения, чем обычные снимки. Поэтому британские и европейские рекомендации предусматривают её в отдельных случаях, когда обычных снимков недостаточно для планирования лечения, а Британское ортодонтическое общество подчёркивает, что рутинно её не выполняют. Дозы отдельных исследований мы сравниваем в статье о КЛКТ и панорамном снимке.

Какие есть варианты лечения ретинированного клыка?

Выбор зависит от возраста, положения клыка, состояния соседних зубов и от того, хочет ли и может ли пациент носить несъёмный аппарат (брекет-систему). RCS настоятельно рекомендует получить мнение специалиста, прежде чем выбрать любой из этих путей.

Удаление молочного клыка: когда оно помогает?

Удаление молочного клыка является перехватывающим (интерцептивным) лечением, которое у части детей улучшает положение постоянного клыка. RCS предусматривает его у тщательно отобранных детей в возрасте примерно от 10 до 13 лет, когда клык смещён несильно, причём результаты лучше при отсутствии скученности; если через 12 месяцев на снимке не видно улучшения, рассматривают другое лечение.

Первое исследование этого метода описало возвращение на правильный путь прорезывания у 78% клыков, а более позднее у 62%. Однако обзор Cochrane 2021 года, охвативший 4 исследования и 199 детей, оценил доказательства как очень неопределённые: удаление может увеличивать долю клыков, которые прорежутся сами, но нельзя исключить, что разницы нет (RR 2,87; 95% ДИ от 0,90 до 9,23).

Чем ближе к середине нёба лежит клык, тем реже он прорезывается сам, с лечением и без него. Удаление двух молочных зубов вместо одного не дало лучших результатов, а родителям следует знать, что, несмотря на удаление, может понадобиться обнажение и лечение аппаратом.

Обнажение ретинированного клыка и лечение аппаратом: как это происходит?

Обнажение ретинированного клыка представляет собой хирургическую операцию, после которой ортодонт постепенно выводит клык на место несъёмным аппаратом. Обзор Cochrane описывает две методики: закрытую, при которой на клык фиксируют кнопку с цепочкой и снова ушивают слизистую оболочку, и открытую, при которой ткань над коронкой удаляют, чтобы клык оставался видимым.

Обе методики могут быть одинаково эффективны (3 исследования, 146 участников, доказательства низкого качества), а в отдельных исследованиях не выявили различий в боли, внешнем виде, состоянии дёсен и длительности лечения. Само лечение ретинированного клыка аппаратом обычно занимает от 2 до 3 лет ношения несъёмного аппарата (Parkin и соавт., 2017).

RCS перечисляет условия: пациент готов носить несъёмный аппарат, хорошо мотивирован и имеет здоровые зубы, а клык лежит не настолько далеко, чтобы его выведение было невыполнимо, например не у самой средней линии, не над верхушками соседних зубов и не горизонтально.

Ретинированный клык у взрослого: что меняется?

У взрослого ретинированный клык тоже можно вывести аппаратом, но шансы ниже, а лечение длится дольше. В исследовании 19 взрослых со средним возрастом 28,8 года успех составил 69,5%, а в группе подростков с так же сложно расположенными клыками лечение удалось у всех; все неудачи касались людей старше 30 лет, а взрослым требовалось больше времени и визитов (Becker и Chaushu, 2003).

RCS объясняет это растущим с возрастом риском сращения клыка с костью и резорбции его коронки, а оптимальным временем для обнажения считает период полового созревания. Если взрослый не хочет или не может выводить клык, рассматривают его удаление; если промежуток затем придётся восполнять, например имплантатом, лечение стоит с самого начала планировать вместе со стоматологом-ортопедом.

Как это устроено в DentalBlue

В DentalBlue в Белостоке снимки, необходимые для определения положения клыка, в том числе панорамный снимок, цефалометрию и КЛКТ, выполняет собственное рентгенологическое отделение клиники. Ортодонтическое лечение несъёмным аппаратом или элайнерами Clear Aligner планируется в цифровом виде на основе цефалометрического анализа, а хирургические операции выполняют под местной анестезией или, у пациентов с допуском, под общей анестезией. В прайс-листе клиники «Konsultacja ortodontyczna» (ортодонтическая консультация) стоит 300 zł, «Odsłonięcie zęba zatrzymanego» (обнажение ретинированного зуба) 500 zł, а «Operacyjne usunięcie zęba całkowicie zatrzymanego» (хирургическое удаление полностью ретинированного зуба) 1 000 zł. Окончательный объём и стоимость определяет врач после осмотра, а цены могут измениться.